CABEZA

Cráneo. La inspección y la palpación evalúan el contorno, la regularidad y la sensibilidad.

Se deben palpar y auscultar las arterias temporales.

En los recién nacidos, los huesos del cráneo están separados unos de otros por tejido fibroso, constituyendo las llamadas suturas. Las zonas donde las suturas se juntan se denominan fontanelas» (figura 6-1). Las suturas se palpan como anillos y las fontanelas como bordes deprimidos. El examen de las fontanelas debe realizarse con el niño tranquilo y sin que efectúe esfuerzos. En ocasiones los huesos del cráneo pueden hallarse cabalgando uno sobre otro, hecho que se produce por el pasaje a través del canal del parto y que desaparece con los días.

Facies. El estudio de la facies permite no sólo reconocer el grado de salud o enfermedad del paciente, sino también el estado de ánimo y su inteligencia.

Es importante en la inspección de la facies que no existan arreglos cosméticos; según la autora de novelas policiales Agatha Christie, la verdad se encuentra por debajo del maquillaje.

Se observan la expresión, el color y la forma.

La expresión está en relación con el tono muscular y con la coloración de la piel. Existen variaciones dentro de la normalidad, pudiendo observarse miedo, ansiedad, concentración, etc.

El color de la facies depende de los pigmentos hemáticos y melánicos, del estado circulatorio de la piel y de la cantidad de tejido colágeno. Estos factores pueden variar de acuerdo con la raza, la edad, la exposición al sol, la actividad laboral, la emoción, etc.

La forma de la facies depende de la estructura ósea y de los tejidos blandos, que tienen íntima relación con la raza, la edad, variaciones familiares, sexo, etc. Los niños muy pequeños pueden presentar una asimetría facial luego de dormir sobre un lado en forma constante, en posición supina, lo cual desaparece cuando el bebé se vuelve más activo.

La percusión del hueso parietal con el dedo medio de la mano produce un ruido a vasija rota. La percusión directa por debajo del hueso cigomático provoca la contracción de los músculos faciales (signo de Chvostek). Este signo puede persistir hasta la infancia.

Ojos. El examen de los ojos se efectúa mediante la inspección, la palpación y la auscultación, y utilizando el oftalmoscopio, la linterna, la lámpara de hendidura, etc. (figura 6-2).

El examen del ojo comienza con la inspección de las cejas, ubicación y presencia de pelo.

Posteriormente se observan los párpados, en cuanto a su forma, simetría y la presencia de pestañas. Una vez realizada la inspección, con el pulgar de la mano derecha se desciende el párpado inferior izquierdo del paciente para observar la conjuntiva bulbar y palpebral.

Se realiza la misma maniobra con el pulgar izquierdo que baja al párpado inferior derecho.

Para estudiar la conjuntiva del párpado superior se debe evertir el mismo (figura 6-3). Con tal finalidad, y mientras el paciente mira hacia abajo, se toma el borde inferior del párpado superior con los dedos índice y pulgar derechos y, con la ayuda de una torunda, se lo evierte hacia arriba.

La conjuntiva y la córnea son lubricadas por las glándulas lagrimales; las lágrimas drenan por el conducto lagrimal, cuyo orificio se puede observar en el extremo interno del borde superior del párpado inferior. Se debe palpar el saco lagrimal y evaluar si existe regurgitación de algún material hacia el ojo.

El color del iris es variable y depende de factores genéticos. La córnea debe ser trasparente, brillante y clara al iluminarla con la linterna; se debe observar su tamaño (10 mm) y su curvatura. La esclerótica es de color blanco.

La vascularización de la conjuntiva varía con la complexión del individuo. El paciente robusto tendrá conjuntiva más vascularizadas. En condiciones normales es posible encontrar una pequeña cantidad de secreción en la parte interna del borde palpebral.

Las pupilas deben ser trasparentes; se observará su tamaño, ubicación y simetría. Los globos oculares son paralelos en la visión a distancia; las córneas, por ello, deben estar ubicadas en posición simétrica.

Concluidas la inspección y la palpación, en algunos casos se realiza la auscultación de los globos oculares para descartar la presencia de soplos.

El resto de la exploración del globo ocular se describe junto con el examen neurológico.

Oído. Se lo examina mediante la inspección, la palpación y con procedimientos especiales. Se comienza con el examen del pabellón auricular u oreja, cuya forma y tamaño varían de acuerdo con factores genéticos y raciales. Habitualmente la oreja está insertada formando un ángulo de 30° sobre la cabeza. Su función auditiva no parece ser más importante que la de sostener anteojos o llevar aros. Está conformada por el hélix, el antehélix, el trago y el lóbulo (figura 6-4).

El conducto auditivo externo se examina rectificando la dirección normal del canal mediante la tracción del pabellón hacia arriba y hacia atrás.

La palpación de la zona preauricular se realiza con el dedo índice, que se apoya hacia adelante, para palpar el cóndilo de la articulación temporomandibular, lo cual no debe producir dolor. Posteriormente se palpa la región mastoidea, que en condiciones normales debe ser indolora.

En el tercio externo del conducto auditivo existen folículos pilosos, glándulas sebáceas y cerumen. En la unión de los tercios medio y externo el conducto se estrecha para formar la zona denominada istmo.

La membrana del tímpano, que se halla al final del conducto y marca los límites del oído medio, se observa con la ayuda del otoscopio. Para ello, el paciente rota su cabeza hacia el lado opuesto, se tracciona el pabellón hacia arriba, atrás y algo hacia fuera, y se inserta el otoscopio (figura 6-5).

El tímpano es una membrana oblicua, hundida en su centro hacia adentro por el maléolo, cuyo proceso corto protruye por encima del martillo.

Característicamente produce, con la iluminación, un reflejo conocido como cono de luz. Su color normal es gris perla y deben ubicarse las partes anatómicas (figura 6-6).

Nariz. Su examen comprende la inspección de la nariz, la palpación y percusión de los senos paranasales, la trasiluminación de éstos, y exámenes especiales como la rinoscopia mediante el espéculo nasal y el otoscopio adecuado con un espéculo amplio.

En el examen corriente se observan las características anatómicas de la nariz, su forma, tamaño, coloración y simetría. El espéculo se inserta con la mano izquierda en la narina, fijando su posición con el dedo índice, que se apoya en la fosa nasal observada. Con la misma mano se observan ambas fosas nasales. La fuente de luz puede ser el espejo frontal, una linterna o una lámpara con luz dirigida. El otoscopio, de uso más práctico, se utiliza con un espéculo corto y amplio en su luz.

Se deben examinar las porciones superiores e inferiores de las fosas nasales, observando: 1) la mucosa (color y brillo), 2) el tabique nasal, y 3) los cornetes medio e inferior y el meato medio (figura 6-7).

La palpación de los senos frontales se efectúa presionando a nivel de la zona interna de las áreas supraorbitarias, y la de los senos maxilares haciendo lo propio en la zona infraorbitraria, sobre el maxilar superior.

La trasiluminación se realiza cuando se sospecha alguna patología. En un ambiente oscuro, se coloca dentro de la boca una fuente de luz potente cuando se desee observar los senos maxilares, y en el arco supraorbitario cuando el objetivo sea examinar los senos frontales. En condiciones normales, se observa una suave luz rojiza.

Boca. El examen físico de la boca se efectúa mediante la inspección y la palpación, junto con maniobras especiales que incluyen la utilización de un espejo retrovisor, un bajalengua y una linterna.

El paciente, sentado en forma cómoda con los brazos entrecruzados sobre la falda, y el médico, en posición sentada o de pie, con los elementos necesarios para el examen, llega a observar la parte posterior de la lengua, la faringe y la glotis. En ocasiones puede ser útil la percusión, como, por ejemplo, la percusión de los dientes en busca de dolor.

El examen de los labios consiste en la evaluación de su forma, simetría y movilidad. La forma varía de acuerdo con las características familiares y raciales. Es normal un color rosado intenso, sujeto a variaciones, y también es posible observar la presencia de líneas verticales. Se solicita al paciente que abra la boca, y que extraiga las posibles prótesis que puedan dificultar el examen (figura 6-8).

La humedad se evalúa asimismo en los labios. Al abrir la boca, con el bajalengua o con los dedos del explorador y con la ayuda de una linterna, se observan las caras internas de labios y mejillas, junto con las encías. En la cara interna de las mejillas es posible encontrar, en la mucosa yugal, una línea blanca horizontal que representa la línea de oclusión de los dientes. También en esta zona se observan máculas blanco-amarillentas, conocidas como manchas de Fordyce, que representan glándulas sebáceas. El orificio de Stensen u orificio de salida de la parótida, se halla en la mucosa yugal a nivel del segundo molar. La mucosa yugal es húmeda y de coloración rosada, y puede estar pigmentada con melanina en sujetos de piel oscura.

En este momento se examinarán las encías, que deben cubrir el proceso alveolar; son de color rosa y se proyectan a los espacios interdentales como papilas interdentales.

Los dientes deben ser examinados en cuanto a su número y forma, efectuando una percusión liviana con el bajalengua o con el espejo, que debe ser indolora. También se observará la oclusión mandibular; la apertura bucal debe tener una amplitud similar al ancho de tres dedos del paciente.

Posteriormente se solicita al paciente que eleve la lengua para observar el conducto de Wharton (figura 6-9), o conducto de salida de las glándulas submaxilares. En condiciones normales se encuentra cierta cantidad de saliva. Luego se le pide que abra más la boca para examinar el paladar óseo y blando, las amígdalas y la faringe. En el paladar óseo se observarán la forma y el color, y se ordenará al paciente que diga "A" para constatar la elevación normal del paladar blando. Frecuentemente las amígdalas se hallan ausentes debido a su extracción quirúrgica; están ubicadas entre los pilares de la faringe y pueden tener un tamaño variable.

Luego se solicita al paciente que protruya la lengua, evaluando tanto su superficie ventral como dorsal, observando su forma, tamaño, simetría y movilidad. La mucosa del dorso lingual presenta papilas fungiforme-filiformes. En la cara ventral se observa el frenillo con las carúnculas sublinguales; las vénulas linguales que no deben ser prominentes.

Se procederá a palpar la lengua y el piso de la boca para completar el examen de la cavidad oral. La palpación debe ser minuciosa, con guante, y evaluará las glándulas sublinguales y la lengua. Las glándulas submaxilares se pueden palpar en forma bimanual, y en el anciano como característica normal, pueden estar aumentadas de tamaño. Las parótidas se localizan por delante de la oreja y normalmente no deben ser palpables. Con la boca abierta, la lengua deprimida por el bajalengua y una buena iluminación se observa la faringe, que puede presentar un aspecto más pulido.

El examen de la nasofaringe y la laringofaringe no forma parte de un examen físico rutinario. Se lo describe en el capítulo referido al examen físico en busca de neoplasias.

CUELLO

El cuello se examina mediante la inspección, la palpación y la auscultación. Normalmente se deben identificar los músculos esternocleidomastoideos, escaleno y trapecio, la arteria carótida y el pulso venoso, y puede palparse la glándula tiroides, y los cartílagos laríngeos y traqueales. De ser posible el paciente debe estar sentado, con la mirada hacia adelante, y se le solicitará que efectúe los movimientos de flexión-extensión, rotación, flexión lateral y circunducción del cuello, para evaluar la movilidad cervical. En condiciones normales, y con la boca cerrada, el paciente debe poder tocar con el mentón la cara anterior del tórax.

Se observará la simetría del cuello y la presencia de latidos carotídeos y venosos. El pulso venoso se describe junto con la semiología cardiovascular, en tanto que el pulso carotídeo ya fue descrito con los signos vitales.

En el cuello se palparán, asimismo, las cadenas ganglionares, donde no deben hallarse linfadenopatías. Este examen debe hacerse siguiendo un orden determinado para no olvidar ningún grupo ganglionar (figura 6-10):

1. preauricular, por delante del trago;
2. tonsilares o amigdalinos, en el ángulo submandibular;
3. submaxilares, entre el ángulo submandibular y el mentón;
4. occipitales; en la parte posterior del cráneo;
5. retroauriculares, a nivel de la apófisis mastoides;
6. cervicales superficiales, siguiendo la superficie del músculo esternocleidomastoideo, y profundos por debajo de él;
7. cadena cervical anterior, en el borde anterior del trapecio; y
8. supraclaviculares, entre el esternocleidomastoideo y la clavícula.

Se deben identificar la tráquea y los cartílagos tiroides y cricoides, constatando que se hallen en la línea media. Posteriormente se palpará la glándula tiroides, en la cual se describirán la forma, tamaño, simetría, límites, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad con la deglución; es conveniente darle al paciente un vaso de agua y que trague para evaluar la movilidad. Frecuentemente, y en condiciones normales, la glándula tiroides no es palpable; el istmo puede ser identificado como una banda trasversal situada por debajo del cartílago cricoides.

Para palpar la glándula tiroides, el paciente estará sentado, con la cabeza ligeramente extendida, y el explorador enfrentado a él. Con los pulpejos de ambos pulgares por debajo del cartílago cricoides se busca el istmo, y para facilitar esta maniobra se solicita al paciente que trague agua o saliva. Posteriormente, haciendo flexionar la cabeza hacia el lado palpado para flexionar el músculo esternocleidomastoideo, se identifica el lóbulo tiroideo, mientras los dedos índice y medio comprimen por detrás del músculo esternocleidomastoideo.

El dedo pulgar de la otra mano empuja la tráquea hacia el lado palpado (figura 6-11).

Para palpar el otro lóbulo se realizan idénticas maniobras en sentido inverso.

La glándula tiroides también puede ser palpada desde atrás (figura 6-12) del paciente.

El explorador, ubicado a espaldas del paciente, con los dedos pulgares apoyados en la parte posterior del cuello, identifica con los pulpejos de los dedos índice y mayor el cartílago cricoides y por debajo de él el istmo tiroideo.

Se solicita al paciente que trague y se movilizan los dedos ligeramente a los lados para palpar los lóbulos, pidiéndole nuevamente que trague. Luego se le hace flexionar el cuello ligeramente hacia delante y a la derecha, desplazando el cartílago tiroides la derecha con los dedos de la mano izquierda, palpando con la mano derecha, se coloca el pulgar profundamente y por detrás del esternocleidomastoideo y los dedos índice y mayor enfrente de él. Se solicita al paciente que trague. Para palpar el lado opuesto se realiza el procedimiento inverso.

La glándula tiroides debe ser auscultada para constatar la ausencia de soplos. También, y con el mismo objetivo, deben auscultarse las arterias carótidas.