por Alberto J. Muniagurria

Numerosos escritos han sido dedicados a describir los caminos a seguir para saber obtener una historia clínica. El obtenerla es un hecho y otro el aprender a escribirla. Pero quizás lo más difícil sea el adquirir la capacidad para presentar en forma verbal esta información.

La presentación de un caso clínico es una actividad permanente del profesional médico. En los exámenes de la facultad, en las salas hospitalarias a los jefes de servicio durante los pases de sala, en los cambios de guardia a los compañeros médicos, con el personal paramédico, en las interconsultas, en las reuniones anátomo clínicas, en las auditorías médicas, etc., etc.

Tipos de presentaciones

Existen en general dos formas de presentación:

La presentación breve que se efectúa en los pasajes de sala y la presentación formal dirigida a otro médico en una interconsulta, a un docente en un examen, o en una conferencia. Es necesario estar familiarizado con los dos tipos de presentaciones.

La presentación de un caso clínico es un arte, y como tal puede ser descripto sólo parcialmente y aprendido únicamente con la práctica, y mejorada con el tiempo y la experiencia.

Plan general de la presentación de un caso clínico

I) Conceptos Iniciales

El flujo lógico de la presentación va a surgir de un buen trabajo de interrogatorio y examen físico con escritura previa. Este punto jerarquiza la importancia de usar la escritura previa en la preparación de las presentaciones, y esto debe ser efectuado de ser posible el día anterior para que dé un tiempo de elaboración.

II) Preparación de los Datos para la Presentación

a) Tarjeta del paciente (ayuda memoria): es un elemento de gran utilidad, pues permite resumir las ideas más importantes de la historia clínica. Debe ser resumida, organizada y registrada de una manera accesible y fácil para ser transportada de un lado al otro. Debe ser escrita al finalizar la obtención de la historia clínica mientras el caso está recién evaluado, o sea fresco en la memoria. Especialmente al comienzo de la experiencia clínica, la tarjeta del paciente puede ser usada para presentación, a menos que el docente requiera presentar el caso clínico sin notas ayuda memoria.

b) Información a anotar: al principio, es de utilidad tener una cantidad de datos en la tarjeta. Más adelante, cuando la presentación de memoria se ejecute más fácilmente, todavía será de utilidad el llevar la información que se menciona a continuación, en una ficha.

La información anterior debe caber en una tarjeta índice de fácil transporte a menos que el caso sea muy complicado o el autor tenga letra grande.

III) Presentación

La presentación "sintética" es un resumen rápido de 1 a 2 minutos muy a menudo utilizada en los pasajes de sala. Debe ser considerado como una introducción breve, orientadora, para aquellos miembros del equipo médico que no conocen al paciente en absoluto. Considerar la presentación "sintética" un resumen de la tarjeta del paciente: es la destilación de la primera destilación.

Principios generales concernientes a la breve presentación

1. La presentación es el esqueleto o marco que permite que los que reciben la información piensen sobre el caso inteligentemente.
2. Alguien siempre va a preguntar por algo importante que falte en la presentación. Mientras se haya cumplido con los pasos mencionados, se ha cumplido con un buen trabajo.
3. Hablar con decisión y precisión.
4. Mencionar los problemas actuales y probables: éste es el momento en que los miembros del cuerpo médico que están a cargo del paciente escuchen sobre ellos.
5. Cuando se provea a una tercera persona la información que se ha obtenido, se debe aportar datos, nunca conclusiones tales como "normal", o adjetivos calificativos como grande, pequeño, etc.

El uso de conclusiones priva a quienes lo están escuchando de la información que necesitan para extraer sus propias inferencias y conclusiones. No se debe "influir" con la propia idea, la información debe ser concreta, directa, objetiva, ordenada, sin dejar lugar a la verborragia.

EJEMPLO

Presentaré el caso de la Sra. de Pérez, formalmente si Uds. lo desean, pero para darles a quienes no la han visto una breve introducción: es una paciente blanca de 55 años de edad, costurera, con antecedentes de diabetes bien controlada, hipertensión, hiperlipidemia, y artritis reumatoidea que fue internada por debilidad, tos y sensación de fiebre, de 2-3 días de duración. En su casa ella estuvo recibiendo 80 unidades de insulina NPH y 15 de cristalina por día. Toma 120 mg. de Verapamil por día, y Atromid S tres veces por día.

Al examen físico hoy muestra un buen estado general, con signos vitales estables, una temperatura de 38°C aislados crackles en la axila derecha. El resto del examen físico es sin particularidades.

El laboratorio incluye un hemograma con 12.000 glóbulos blancos sin desviación a la izquierda, cocos gram negativos en una muestra de orina no centrifugada (a pesar de no presentar síntomas de infección) y radiológicamente se observa un infiltrado en el lóbulo inferior derecho pulmonar.

Por otra parte, su esputo contenía polimorfonucleares y diplococos gram positivos. Pensamos que tenía neumonía neumonocóccica y ha sido iniciado su tratamiento con 500 mg. de ampicilina IV cada 6 horas.

• La presentación formal es esencialmente una presentación siguiendo las líneas de la "tarjeta del paciente" mencionada más arriba.

Puntos prácticos concernientes a las presentaciones de casos

1. Áreas a menudo discutidas durante la presentación

Los pasajes de sala con un docente, médico de cabecera, jefe de servicio, jefe de equipo, etc., son a menudo iniciados con la presentación del caso internado la noche anterior y continúa, si el tiempo lo permite, con la discusión sobre el mismo. El propósito de la presentación no es anticiparse respondiendo a cada pregunta que se formulará. 

Darse el tiempo para reflexionar sobre el caso, leer lo que se pueda, y primero y principal, comprender la fisiopatología.

• Mecanismos fisiopatológicos
• Síntomas asociados con la enfermedad
• Signos asociados con la enfermedad
• Diagnóstico Diferencial: otras enfermedades que pueden presentarse de manera similar y características diferenciales importantes entre estas posibilidades
• Complicaciones asociadas con la enfermedad
• Mecanismo de acción y efectos colaterales de cualquier medicación que el paciente esté tomando o administrada durante este período

2. Otros factores a tener en cuenta en la presentación

Rapidez o Velocidad, no perder el tiempo, pero tampoco correr a través de la presentación tan rápidamente que se confundan las palabras. Una buena regla es tratar de relajarse y hablar como si estuviera explicando un tema a los amigos.

Tono: no leer la presentación. Esta es la causa más común de un discurso monótono.

Pausas e Interrupciones: Recordar la última idea. Si se produce una discusión mientras se está presentando el caso, anotar donde se está, escuchar y participar quizás en la conversación, y estar preparado para resumir la presentación, repitiendo la última frase que se dijo al ser interrumpido. El interlocutor generalmente pedirá que se continúe.

Enunciación, hablar con precisión. No decir, por ej.: “140/90 por una presión arterial de 138/87.”

Brevedad, la presentación en síntesis como se ha notado anteriormente, debe ser breve. Sin embargo, aún la presentación formal deberá ser lo suficientemente corta como para mantener el interés de los oyentes. Hasta 6-7 minutos es una cantidad razonable de tiempo para esperar que la gente escuche; si se prolonga más, se pierde audiencia.

Condensación: cuando es necesario detallar uno o dos problemas, simplemente mencionarlo, decir que “se desearía profundizar”. Condensar la presentación es preferible a hacerla demasiado larga. Describir problemas con mayor detalle sólo en respuesta a pedido de la audiencia.

Omisiones: se debe describir sólo los hallazgos positivos y negativos pertinentes al diagnóstico diferencial que se está presentando. En otras palabras, omitir detalles no relevantes para el “argumento” que se está construyendo.

Hallazgos del Examen Físico: es normal, sobre todo al comienzo de la formación médica que se presenten hallazgos físicos no claros. Señalar los hallazgos, y si otros no están de acuerdo o difieren, simplemente mencionar: “otro observador pensó...”

Conclusión: al finalizar la presentación de la historia, del examen físico y de los datos de laboratorio, resumir el caso en una o dos frases para los oyentes, enfocando el problema que es más relevante. Por ej.: “en resumen la Sra. de Pérez es una mujer blanca de 55 años de edad, con antecedentes de diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y artritis reumatoidea que se presentó anoche con una probable neumonía neumonocóccica.”

Curso Hospitalario: la mayoría de los médicos que participan de la presentación discutirán ciertas características del paciente antes de preguntar sobre el curso hospitalario de éste. Es razonable preguntar al docente o médico de cabecera finalizada la presentación si él o ella quisieran escuchar cuál ha sido el curso hospitalario de la paciente. Para pacientes con problemas múltiples y activos (o sea que en la actualidad generan inconveniente) describir el curso hospitalario de una manera orientada hacia el problema, por ejemplo, “primero, con respecto a la neumonía de la paciente... segundo, con respecto a la cifra elevada de glucosa en sangre al ser internada...”, etc.

Refutaciones al lado de la cama del paciente: a veces la presentación se efectuará al lado de la cama del enfermo, y el paciente será visto casi siempre después de ésta. Los pacientes a menudo refutan las historias que se están relatando sobre ellos, o las corregirán en mayor o menor grado. Esto no es un ataque personal; sucede frecuentemente a todos y cada uno que está a cargo de enfermos. Esto puede proveer de una nueva y valiosa clave. Desde que el que toma la historia está en ventaja, habiendo escuchado anteriormente el interrogatorio del paciente, tratar de descifrar lo que éste ha corregido. ¿Cómo fue él o ella mal interpretado previamente? Luego considerar cualquiera implicación de la refutación sobre la manera en que se ha considerado el caso. Sobre todo, no caer en pánico.

La gran ciencia se simplifica a medida que avanza; los nuevos conceptos deberían dar claridad más bien que agregar detalles