Dr. Juan José Premoli

Los trastornos de la micción o como se los denomina actualmente, síntomas del tracto urinario inferior, son la cuarta causa de consulta en el varón. Pueden interferir en la actividad diaria, crear hábitos y situaciones desagradables que alteran la calidad de vida.

Anatomía de la vía urinaria inferior

La vejiga es un órgano extra peritoneal, intra pélvico, que se encuentra por detrás de la sínfisis del pubis, y que, de acuerdo al grado de distención, llega a tomar contacto con la pared abdominal anterior. Está revestida en su cara interior por el urotelio, que es un epitelio transicional. Por encima, se encuentra el músculo vesical llamado detrusor. Este músculo está formado por fibras musculares lisas que se disponen en tres capas, que a nivel del cuerpo vesical son difíciles de identificar, ya que se entrecruzan cambiando de dirección y niveles, conformando una verdadera malla o red.

A nivel del cuello vesical adoptan una forma circular bien definida. Parte de las fibras de la capa media, se disponen conformando un arco a nivel del cuello vesical, de manera que, al contraerse, producen una apertura de este. Las fibras internas y externas al llegar al cuello vesical, se extienden en forma longitudinal a lo largo de la uretra, produciendo una embudización y acortamiento de la uretra proximal, durante la micción.

Las fibras musculares ubicadas a nivel del cuello vesical y la uretra proximal, conforman una unidad funcional, que es el esfínter interno de actividad involuntaria.

trasmicc01El esfínter externo que es voluntario, está conformado por fibras musculares estriadas situadas entre las dos capas de la aponeurosis perineal media o piso pélvico. Estas fibras rodean en forma anular la uretra membranosa en el hombre; y en forma no tan completa, lo dos tercios inferiores de la uretra femenina.
La uretra femenina es un tubo recto musculo membranoso de 3 a 5 cm de longitud.

La uretra masculina, tiene una longitud aproximada entre 20 a 25 cm. Se la divide en uretra anterior y posterior. La primera está formada por la uretra peneana que es móvil, y la uretra bulbar que es fija. La segunda está constituida por la uretra membranosa, de aproximadamente 2 cm de longitud, que atraviesa el diafragma urogenital o piso pélvico a cuyo nivel se encuentra el esfínter externo, y la uretra prostática de 3 a 5 cm. de longitud.

La glándula prostática rodea a la uretra prostática en toda su extensión, se encuentra por debajo de la vejiga, tiene la forma de una castaña. Su consistencia es fibroelástica (es la consistencia de la punta de la nariz) y se la considera una glándula sexual accesoria, cuya secreción forma parte del semen.

Fisiología de la micción

La micción es un acto reflejo controlado por la voluntad, que la puede iniciar, interrumpir o inhibir. Para que se realice normalmente necesita de la integridad anatómica de la vía urinaria, y la integridad neurológica de los centros medulares, las vías conectoras y lo centros superiores subcorticales y corticales. La vejiga actúa como reservorio de orina entre las micciones.

Los centros medulares pueden iniciar la micción en forma refleja, pero no son capaces de coordinarla ni controlarla, y generalmente no pueden mantenerla. Cuando está bajo el control de estos centros, la micción es frecuente, interrumpida y habitualmente completa como ocurre en el parapléjico. Todos los impulsos que le llegan a la vejiga desde la médula, se trasmiten a través de los nervios que se originan en el segmento simpático dorso lumbar, y los segmentos parasimpáticos y somáticos de la médula sacra espinal.

trasmicc02El centro sub cortical de la micción que se encuentra en la protuberancia, coordina el acto miccional mediante la contracción de músculo detrusor y la relajación de esfínter estriado de la uretra.

Los centros corticales son los encargados de mantener la micción bajo el control de la voluntad.

Existe una interacción simpática y parasimpática, en la regulación y coordinación del complejo proceso de llenado y vaciamiento vesical.

Los receptores simpáticos alfa adrenérgicos, están situados a nivel del cuello, piso vesical y uretra proximal y son los responsables de la continencia urinaria.

Los receptores simpáticos beta adrenérgicos se encuentran en el piso y en las paredes vesicales, y son los responsables de la relajación del músculo detrusor durante el proceso de llenado vesical. Los receptores colinérgicos parasimpáticos se localizan en las paredes de la vejiga, y son los responsables de la contracción del detrusor durante la micción.

En el recién nacido la micción es refleja y automática. Sigue siéndolo hasta aproximadamente los dos años de edad, en el cual comienza aparecer el reconocimiento del lleno vesical, que precede a la capacidad de posponer la micción. Con la maduración y mielinización de las vías conectoras, los centros superiores del cerebro adquieren el control voluntario de facilitar o inhibir la micción.

Debido a la elasticidad de sus paredes y a reflejos provenientes de los centros superiores, que inhiben la contracción refleja del detrusor, la vejiga va acomodando su capacidad hasta el límite máximo (350 a 500 cc), sin que la presión intravesical aumente excesivamente. Si en ese momento no tiene lugar la micción voluntaria, puede suceder que 1) la micción ocurra en forma refleja debido a que el reflejo miccional sea tan intenso que no puede ser inhibido voluntariamente, o 2) se produzca una retención urinaria.

En forma simplificada podemos decir que, el acto miccional voluntario se inicia con la relajación de los músculos del periné y del esfínter uretral externo, y casi simultáneamente por la suspensión voluntaria de los reflejos inhibitorios. Se produce entonces la contracción del musculo detrusor, lo que origina un aumento de la presión intravesical, y la abertura y embudización del cuello vesical. La uretra proximal se acorta y aumenta su diámetro, con lo cual disminuye la resistencia al paso de la orina. La contracción del detrusor -o músculo vesical- se mantiene hasta que toda la orina ha sido emitida. En ese instante, el músculo vesical se relaja y el esfínter externo el cuello vesical se cierran.

La continencia urinaria es mantenida mediante la función del esfínter interno reforzada por el esfínter externo y los músculos del piso de la pelvis.

Interrogatorio

Frente a un paciente con trastornos miccionales, se debe dejar que relate los síntomas que lo traen a la consulta, para luego realizar un interrogatorio dirigido. Esto se debe hacer, debido a que los trastornos miccionales se instalan a veces en forma muy lenta y progresiva, lo que hace que el paciente se acostumbre a ellos y no los refiera espontáneamente.

El interrogatorio nos permitirá conocer la duración, la forma de comienzo y evolución de los síntomas, aguda o crónica, progresiva o episódica. Se debe preguntar, si los síntomas tienen alguna relación con procedimientos instrumentales o quirúrgicos en la región pelviana, con traumatismos o con otros problemas médicos como ginecológicos, neurológicos, etc.

Los síntomas urinarios se dividen en IRRITATIVOS O DE LLENADO u OBSTRUCTIVOS O DE VACIAMIENTO. Con gran frecuencia ambos tipos de síntomas se asocian en un mismo paciente.

Son síntomas irritativos o de llenado: la frecuencia miccional (diurna o nocturna, llamada nocturia); la urgencia o micción imperiosa; la incontinencia; el tenesmo vesical (sensación permanente de orinar que no desaparece con la micción); y disuria o dolor al orinar( se puede manifestar como molestia, ardor o quemazón).
Estos síntomas son los que más frecuentemente llevan al paciente a consultar, porque interfieren en su actividad diaria y el sueño, y por lo tanto alteran la calidad de vida.

Son síntomas obstructivos o de vaciamiento: el chorro miccional débil; el retardo y/o esfuerzo para iniciar la micción o durante todo el acto miccional; la micción en dos tiempos; y el goteo post miccional.

Se denomina poliuria cuando el volumen de orina se encuentra groseramente aumentado.

La pérdida de orina por una fístula urinaria, no se debe considerar como incontinencia, debido a que la misma no se produce se produce por vía natural.

La retención urinaria, es la incapacidad de evacuar la vejiga en forma total o parcialmente. En este último caso se la denomina, orina residual post miccional.

No debe dejarse de interrogar sobre las características de la orina. Se denomina neumaturia a la expulsión de aire o gas, fecaluria a la presencia de elementos de las heces y hematuria a la presencia de sangre durante la micción.

Interrogatorio dirigido e interpretación de los síntomas

SINTOMAS DE LLENADO O IRRITATIVOS

- CON QUÉ FRECUENCIA ORINA DURANTE EL DIA O SI SE LEVANTA A ORINAR DURANTE LAS HORAS DEL SUEÑO

Normalmente se orina entre cuatro y ocho veces por día, y una o ninguna durante las horas que se duerme. El aumento de la frecuencia miccional puede deberse a:

  1. A la toma de diuréticos o a la ingesta excesiva de líquidos.
  2. A procesos que irritan el músculo detrusor de la vejiga. Se puede deber a infecciones urinarias, a litiasis vesicales o del uréter distal, a tumores vesicales, a procesos inflamatorio propios de la pared vesical como la cistitis intersticial o de órganos vecinos como apendicitis o divericulitis.
    La hipertrofia prostática puede producir una obstrucción al flujo urinario, lo que da lugar a un aumento de la frecuencia miccional, debido a la irritabilidad del detrusor, producida por la hipertrofia del mismo, secundaria a la obstrucción. A veces la irritabilidad del detrusor puede deberse a un trastorno neurológico. por una alteración de los centros superiores (atrofia cerebral por arterioesclerosis, accidente cerebro vascular, etc.) o de los centros medulares (hernia de disco, esclerosis en placa, una lesión traumática, etc.). Se pierde la capacidad de inhibir los reflejos miccionales que se producen durante la fase de llenado.
  3. A la orina residual. Cuando la vejiga pierde su capacidad de evacuarse por completo entre las micciones, esto produce una disminución de la capacidad vesical, y la persona orina muy seguido y en pequeñas cantidades.

- SI CUANDO SE PRODUCE EL DESEO MICCIONAL PUEDE POSPONERLO

Los mismos procesos que llevan a un aumento de la frecuencia miccional, cuando son más intensos, dan lugar a lo que se denomina urgencia o micción imperiosa, es decir que no se puede posponer. A veces cuando el deseo es tan intenso se produce una pérdida de orina.

- SI TIENE PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA (incontinencia de orina)

  1. La incontinencia que sólo se manifiesta con los aumentos súbitos de la presión intra abdominal como; toser, estornudar, reírse, saltar o correr, es casi exclusiva de la mujer, más si es multípara. Se debe a una debilidad de los músculos y fascias del piso de la pelvis. Se llama incontinencia de esfuerzo.
  2. La incontinencia que se produce por urgencia o micción imperiosa, se debe a que no se puede posponer la micción. Se llama incontinencia de urgencia.
  3. Las incontinencias por lesión del mecanismo esfinteriano vesico uretral, generalmente son totales, y el paciente no tiene micciones. Pueden deberse a malformaciones congénitas como la epispadía o secundarias a cirugías donde se lesiona el mecanismo esfinteriano.
  4. La incontinencia por lesiones neurológicas o trastornos psíquicos, se produce porque se pierde el control voluntario de la micción.
  5. La incontinencia por retención crónica de orina, se la conoce como incontinencia paradojal o por rebosamiento. Se caracteriza por la pérdida casi continua de orina, debido a una vejiga crónicamente distendida, en donde la orina se escurre sin fuerza venciendo la resistencia uretral.
  6. La pérdida de orina que se produce por una fístula vésico vaginal es una pérdida continua de orina por la vagina y no se considera incontinencia.

- SI SE ORINA INVOLUNTARIAMENTE CUANDO DUERME

La micción involuntaria durante el sueño o enuresis, se presenta en niños pequeños. Se corrige con la maduración neurológica de las vías y centros superiores. Así, a los cinco años hay aproximadamente 15% de niños con enuresis, que se reduce a un 1 al 2% a los 15 años de edad. En ciertos casos se puede identificar un factor emocional desencadenante, mientras que en otros existe una historia familiar bien evidente.

En un porcentaje variable del 2 al 10% puede ser secundaria a una lesión orgánica de la vía urinaria, y en ese caso, generalmente, se acompaña de otros síntomas miccionales.

- SI TIENE MOLESTIAS, ARDOR O DOLOR AL ORINAR

La presencia de un proceso inflamatorio de origen infeccioso, tumoral o un cuerpo extraño, producen edema, perdida de elasticidad y aumento de la sensibilidad de la pared vesical, haciendo dolorosa su distención y contracción. Procesos inflamatorios de la uretra femenina o de la glándula prostática o la uretra en el hombre, pueden producir ardor molestias miccionales.

SINTOMAS DE VACIADO U OBSTRUCTIVOS

- SI DEBE REALIZAR ALGÚN ESFUERZO PARA COMENZAR, O DURANTE TODA LA MICCIÓN

El esfuerzo miccional puede deberse a:

  1. La obstrucción al flujo de orina puede encontrarse desde el cuello vesical al meato uretral, y la causa variara con la edad del paciente.
    En el niño se sospecha una malformación congénita, como la existencia de válvulas uretrales, una hipertrofia del cuello vesical o una estenosis de la uretra o del meato uretral.
    En el adulto la causa más frecuente está relacionada con la patología de la glándula prostática, cuando el esfuerzo generalmente es inicial, a diferencia de cuando existe una estrechez uretral, que se produce durante todo el acto miccional.
  2. Alteración de la función contráctil del músculo detrusor. El origen puede ser:
    1. Neurológico, por lesión de la inervación vesical como el mielomeningocele, hernia discal, traumatismos o tumores.
    2. Miogénico a consecuencia del estiramiento del detrusor por una retención crónica de orina.
    3. Medicamentoso por medicamentos con acción principalmente anticolinérgica disminuyendo la fuerza contráctil del detrusor, o alfa adrenérgica aumentando el tono del esfínter externo.

- SI DEBE ESPERAR PARA COMENZAR A ORINAR

El retardo para iniciar la micción es debido al tiempo que le lleva al músculo detrusor, generar un aumento de la presión necesaria para vencer la obstrucción.

- CÓMO ES EL CHORRO MICCIONAL

Se debe interrogar acerca del calibre, fuerza y proyección. En el hombre su alteración está frecuentemente relacionada con el agrandamiento de la glándula prostática. El goteo post miccional en el hombre se debe a que una vez finalizada la micción, queda una pequeña cantidad de orina en la uretra, elongada por el agrandamiento de la glándula prostática, que se escurre una vez finalizada la micción.

- SI LA MICCION SE REALIZA EN FORMA CONTINUADA O INTERRUMPIDA

En caso de una obstrucción importante, durante la micción la fuerza del músculo detrusor se agota, y la misma se interrumpe. El detrusor vuelve a tomar fuerza y se completa la micción. Esto se denomina micción en dos tiempos.

- SI EL PACIENTE HA NOTADO CAMBIOS EN EL COLOR, OLOR O CARACTERISTICAS DE LA ORINA

Si el paciente refiere la presencia de aire o materia fecal en la orina, se deberá pensar en una fistula entre la vía urinaria y el intestino (fístula entero vesical).

La presencia de sangre en la orina puede deberse a procesos inflamatorios, infecciones, cálculos y o tumores de la vía urinaria. La hematuria puede ser: microscópica o macroscópica, asintomática o sintomática, y se puede presentar al iniciar, al finalizar o durante toda la micción.
Siempre que se detecta sangre en la orina, se debe interrogar si el paciente no está tomando anti coagulantes, pues estos por si solos puede ser los responsables de la hematuria.

La hematuria microscópica que se detecta en el análisis de orina. Debe siempre evaluarse, fundamentalmente en el adulto, para descartar la existencia de una patología urinaria. Se puede solicitar la observación de la morfología de los eritrocitos, pues si está alterada (dismórficos) se puede pensar que su origen es glomerular.

La hematuria macroscópica dependiendo en el momento que se produzca, nos permitirá suponer donde se origina. Si es inicial podemos pensar que se origina en la uretra o glándula prostática, si se produce al finalizar pensaremos en la vejiga y si es total, en la vejiga o de la vía urinaria superior. Ante la presencia de coágulos deberemos descartar una tumoración. Si son finos nos hará pensar que se originan en la vía urinaria superior, y si son gruesos sin forma, en la vejiga.

Examen físico

Se examina el abdomen para detectar o descartar tumoraciones abdominales o un globo vesical. Se examina el pene para descartar una fimosis o una estenosis del meato uretral, que pueden alterar la micción.

En el hombre el examen no será completo, sino se realiza un tacto rectal para consignar el tamaño, la consistencia (fibroelástica como la punta de la nariz) y la sensibilidad de la glándula prostática. Este es un procedimiento invasivo, por lo que antes de realizarlo se le debe explicar al paciente, cómo y para que se realiza. Con el paciente en decúbito dorsal y los miembros inferiores separados, o parado inclinado apoyando ambos brazos sobre la camilla, se le indica al paciente que se relaje. Se introduce delicadamente el dedo índice bien lubricado. A veces es necesario, para poder examinar mejor la glándula, con el paciente en decúbito dorsal, apoyar la otra mano en el hipogastrio y ejercer una suave presión.

Metodología de estudio

Luego del interrogatorio y el examen físico, con el fin de realizar el diagnóstico correcto solicitamos análisis de laboratorio y estudios por imágenes.

Un estudio útil para graficar parte de los trastornos urinarios es la indicación al paciente de realizar un diario miccional. Consiste en registrar en un período de 24 horas, hora por hora, el número de micciones, la cantidad de orina emitida en cada micción, si tuvo dolor o incontinencia y la cantidad de líquido ingerido.

Cuando sospechamos la posible existencia de una neoplasia del urotelio solicitaremos una citología urinaria, estudio que realiza el anátomo patólogo.

Laboratorio

El simple análisis de orina, correctamente recolectada, descartando el primer chorro miccional (para eliminar los gérmenes de la uretra distal) podrá orientar en el diagnóstico. Si existiera la sospecha de una infección urinaria solicitaremos un cultivo de orina. Con los análisis de sangre (hemograma, glicemia, creatinina etc.) completamos la evaluación de laboratorio.

Estudio por imágenes

Con el fin de evaluar la vía urinaria inferior, se pueden solicitar diversos estudios por imágenes. La ecografía vesical en la mujer, y la vésico prostática en el hombre, ambas con control post miccional, para evaluar la orina residual. Este es un estudio de fácil realización, no invasivo. Nos podrá informar sobre la existencia de cálculos, tumores y el tamaño de la glándula prostática.

El urograma excretor prácticamente ha dejado de realizarse y ha sido reemplazado por la tomografía computada con o sin contraste. Si el paciente es alérgico al iodo puede realizarse una resonancia magnética con gadolinio.

Estudios especiales

Permiten la evaluación funcional de la vía urinaria inferior. Se los utiliza para descartar o confirmar la existencia de un proceso obstructivo, o una alteración miogénica o neurogénica del detrusor. Comprende la realización en forma aislada o simultánea de:

- Flujometria: estudia el volumen de orina expulsado por la uretra en la unidad de tiempo, expresada en ml/seg. Un volumen de 15 ml/seg descarta una obstrucción. Para que tenga valor este estudio se debe orinar como mínimo 150 cc.

- Estudio urodinámico: consiste en la medición mediante el registro gráfico del flujo uretral y el registro simultáneo de la presión intra abdominal y la presión intra vesical. Evalúa la función del músculo detrusor a través de la relación presión/volumen durante el lleno vesical, flujo urinario y capacidad vesical. Se realiza mediante la infusión continua de líquido a la vejiga a través de una sonda vesical. Esto nos permite estudiar, si el valor de contracción del detrusor esta aumentada, disminuida o dentro de valores normales. Si existen contracciones no inhibidas o dolor a la distención.

Bibliografía

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