Juan José Premoli

El síndrome obstructivo urinario, o uropatía obstructiva, es la manifestación clínica o el conjunto de síntomas y signos que se hacen presentes cuando existe una obstrucción al flujo de orina, en cualquier segmento de la vía urinaria desde la pelvis renal al meato uretral.

  1. Intrínsecas
    1. Congénitas
      • Estenosis ureteropiélica
      • Riñon en herradura
      • Ptosis o ectopía renal
      • Uréter netrocavo o retroilíaco
      • Megauréter obstructivo
      • Ureterocele
      • Estenosis del cuello vesical
      • Válvulas uretrales
      • Estenosis de la uretra
      • Estenosis del meato uretral
    2. Litiásicas y otras
      • Cálculos urinarios
      • Coágulos sanguíneos
      • Cristales de sulfamidas
      • Necrosis papilar
    3. Iatrogénicas y traumáticas
      • Estrecheces postquirúrgicas
      • Estrecheces postintrumentación
      • Ligaudra ureteral postquirúrgica
      • Estrececes uretrales postraumáticas
    4. Neurológicas
      • Disfunción vesical por neuropatías, traumatismos, afecciones degenerativas o diabetes
    5. Tumorales
      • Tumores benignos y malignos de riñon, la via excretora, vejiga, próstata, uretra y pene
  2. Extrínsecas
    1. Vasculares
      • Aneurisma de aorta y vasos ilíacos
      • Síndrome de la vena ovárica
    2. Del tracto gastrointestinal
      • Apendicitis, diverticulitis, lesiones pancreáticas
    3. Del tracto reproductor femenino
      • Embarazo
      • Prolapso
      • Endometriosis
      • Lesiones tumorales e inflamatorias de ovario y útero
    4. Del retroperitoneo
      • Idiopáticas: fibrosis retroperitoneal
      • Secundarias: radiación, abscesos
      • Tumores primarios: enfermedad de Hodgkin, linfosarcomas
      • Tumores secundarios: metástasis de distintas neoplasias alejadas

Fisiopatología

La obstrucción al flujo urinario produce una dilata y un aumento de la presión en la vía urinaria proximal a dicha obstrucción.

A nivel del nefrón disminuye el filtrado glomerular, por un aumento de la presión intraluminal de la capsula de Bowman, que en la obstrucción aguda puede llegar a igualar la presión de filtración. Con la consiguiente interrupción transitoria del filtrado glomerular (presión de filtración = presión de capilar glomerular – presión oncótica de las proteínas + presión hidrostática intraluminal de la capsula de Bowman).

El riñón, a diferencia de otros órganos, al producirse obstrucción pone en juego mecanismos compensadores, como el flujo retrogrado pielosinusal, pielocanalicular, pielovenoso y pielolinfatico. Dichos mecanismos, a través de la reabsorción de la orina, disminuyen la presión intrarrenal, lo cual permite que el filtrado glomerular, aunque disminuido, continúe, produciéndose un juego continuo y dinámico de aumento y equilibrio de presiones.

La existencia de estos mecanismos compensadores ha sido confirmada al comprobarse los cambios en la composición química que se producen en la orina de la pelvis renal, y la aparición en la sangre de sustancia inyectadas en la misma, durante una obstrucción completa. También se ha comprobado que el volumen linfático renal, normalmente semejante al volumen de orina, aumenta en la obstrucción ureteral. Tan efectivos son estos mecanismos, que la presión intrapélvica (normal, 6-12 mm Hg), muy aumentada en el estado agudo de la obstrucción (50-70 mm Hg) se reduce notablemente y llega a valores cercanos a los normales cuando la obstrucción se hace crónica.

Se produce también una disminución del flujo sanguíneo renal por vasoconstricción, que se debería a la liberación de prostaglandinas vasoconstrictoras que lesiona los túbulos, con un deterioro progresivo de todas las funciones renales (concentración, acidificación, etc.), excepto la capacidad de dilución de la orina, que no se altera.

La alteración del equilibrio entre la producción, la reabsorción y la excreción de orina, da lugar a una dilatación progresiva de las cavidades renales (hidronefrosis). Cuando la obstrucción es importante y prolongada se produce una severa dilatación, que, por compresión, junto con las alteraciones de la vascularidad, lleva a una atrofia del parénquima renal, con la consiguiente insuficiencia renal.

En la uropatía obstructiva se puede observar la elevación de la presión arterial, que puede deberse a diferentes mecanismos, como la retención de sodio y agua, el proceso urémico, y en raras ocasiones a un aumento de la secreción de renina. En la obstrucción ureteral bilateral prolongada se puede observar, en algunos casos, que, al desobstruir al paciente, se produce una poliuria postobstructiva, que se debería a la eliminación de la urea retenida y a la incapacidad de concentración y reabsorción del sodio por daño renal.

En la pelvis renal y en los uréteres, ante una obstrucción se produce un aumento de la actividad peristáltica que lleva en un primer momento a la hipertrofia muscular. Lo mismo sucede en la vejiga a través de su actividad contráctil para producir el vaciado vesical. Con el tiempo, debido a la hiperactividad muscular y a la dilatación de la vía urinaria que acompañan a los procesos obstructivos, se alteran las fibras musculares con aparición de tejido colágeno. Se deteriora la actividad miogénica y se produce finalmente la atonía muscular, que puede llegar a ser irreversible, y que contribuye a la grosera dilatación de la vía urinaria en los estados finales de la uropatía obstructiva.

La recuperación de la función renal y del peristaltismo del tracto urinario será más completa cuando menor haya sido el grado de obstrucción y el tiempo de duración de esta, y de acuerdo con la presencia o ausencia de infección.

Múltiples son las causas que pueden producir una obstrucción al flujo urinario, y se las enumera en la tabla 46-1.

La frecuencia de la patología obstructiva varia en relación con l edad del paciente; las de origen congénito son las más frecuentes en el niño; las de origen inflamatorio, infeccioso y litiásico en el adulto joven; y los tumorales en los pacientes de edad más avanzada.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos de la obstrucción urinaria están relacionados con 1) el lugar anatómico donde se produce (vía urinaria superior o inferior), 2) el grado y la forma de instalación (total o parcial, aguda o crónica), y 3) la existencia o ausencia de infección urinaria.

Es importante señalar que el aumento de la diuresis como respuesta a un estímulo por aumento de la oferta y/o acción de diuréticos, no descarta la existencia de una obstrucción parcial, que puede estar presente en cualquier segmento del tracto urinario.

Vía urinaria superior. La obstrucción puede ser asintomática y pasar clínicamente desapercibida. Puede manifestarse por dolor o molestias lumbares, a nivel del Angulo costovertebral, por debajo de la duodécima costilla, hacia fuera de los músculos paravertebrales, acompañado a veces de sensación nauseosa y sin relación con los movimientos. Estos síntomas pueden ser tan vagos e inespecíficos como para pasar desapercibidos, y la uropatía obstructiva manifestarse cuando es bilateral por una oliguria o anuria, o con los síntomas y/o el laboratorio de una insuficiencia renal. Cuando la obstrucción es unilateral y sin manifestaciones clínicas evidentes, el riñón hidronefrótico puede ser un hallazgo durante un examen físico de rutina. Se presenta como una masa abdominal con contacto y peloteo lumbar, que se desplaza con la respiración; también puede ser un hallazgo causal en un estudio radiológico, ecográfico, de tomografía computada o centellografía, solicitado por otra patología no relacionada.

Cuando la obstrucción se produce en el uréter en forma aguda, generalmente por una litiasis, los síntomas son los del típico cólico renal. Dolor de comienzo brusco, de tipo cólico, con exacerbaciones periódicas, que comienza en la región lumbar y se irradia a la fosa iliaca del mismo lado. Durante el episodio doloroso, que se acompaña de náuseas y a veces de vómitos, el paciente cambia constantemente de posición y no encuentra alivio, a diferencia del paciente con una irritación peritoneal (ej. Peritonitis), que no se mueve para no exacerbar el dolor.

Debido a la similar inervación, cuando la obstrucción se produce en el uréter superior, el dolor se puede irradiar al escroto y testículo del mismo lado, o a los labios mayores de una mujer. Cuando se sitúa en el uréter medio, el dolor puede estar referido al punto de Mc Burney, lo cual hace que a veces se deba realizar el diagnostico diferencial con una apendicitis o una salpingitis.

Durante el cólico renal, en el examen físico se puede constatar una puño-percusión positiva del lado afectado, el abdomen puede estar distendido por un íleo paralítico reflejo, y puede haber contractura de los músculos abdominales por el olor, pero sin irritación del peritoneo a la descompresión abdominal.

La sintomatología en la obstrucción del tracto urinario superior a veces puede estar completamente enmascarada por los síntomas de la patología extrínseca que le dio origen (ej.: aneurisma disecante de la aorta, prolapso uterino, etc.)

Vía urinaria inferior. Cuando se produce una obstrucción, si bien la sintomatología puede ser mínima o estar ausente, en general se manifiesta por trastornos miccionales, como esfuerzo para iniciar o mantener la micción, disminución del calibre y la fuerza del chorro miccional, micción en dos tiempos, goteo posmiccional, polaquiuria y nocturia.

En los casos en que la uropatía obstructiva se deba a una disfunción vesical secundaria a lesiones en el sistema nervioso, la sintomatología neurológica acompaña a la disuria (ej.: paraplejia).

Infección urinaria. La obstrucción, al interferir en el mecanismo normal de remoción o lavado de bacterias por el flujo de orina, favorece la infección urinaria agregando a la uropatía obstructiva la característica de gravedad y urgencia de tratamiento. Su existencia previa a la instalación del proceso obstructivo, especialmente cuando este se presenta en forma aguda y total, agrega a la sintomatología propia de la obstrucción, la de una infección grave, con alteración del estado general, fiebre y la posibilidad de que se desencadene un shock séptico (ej. Enclavamiento de un cálculo ureteral en un paciente con infección urinaria preexistente). En el caso de una obstrucción de instalación más insidiosa, la infección urinaria agregada se manifiesta por un desmejoramiento progresivo del estado general, febrícula o picos febriles.

En un paciente obstruido e infectado, es problemático el tratamiento y muy difícil erradicar la infección urinaria, hasta tanto no se solucione el problema obstructivo.

Cambios estructurales del tracto urinario en la uropatía obstructiva. Ante la presencia de un proceso obstructivo, los cálices renales alteran gradualmente su configuración normal en copa de champaña (fig.46-1, A); primero se aplanan (fig.46-1, B) y luego se van dilatando y se hacen convexos (fig. 46 – 1, C).

uriobs01
Fig. 46-1

La pelvis renal se dilata y llega en ocasiones a adquirir gran tamaño, lo cual está relacionado con su situación anatómica. La porción extrarrenal de la pelvis (fig. 46-2, A) se encuentra por fuera el parénquima renal y se dilata groseramente, mientras que la porción intrarrenal, al estar contenida dentro del parénquima, presenta una dilatación limitada (fig. 46-2, B). A medida que los caliches y la pelvis se dilatan, comprimen el parénquima renal contra la capsula y lo van adelgazando hasta llevar, en los casos severos, a la destrucción total del riñón.

uriobs02
Fig. 46-2

Cuando se produce una obstrucción, y debido a la disposición helicoidal de sus fibras musculares, el uréter no solo se dilata, sino que también se elonga y adquiere un aspecto tortuoso, similar al de un asa intestinal (fig. 46-3). Cuando la dilatación es muy importante y lleva cierto tiempo, la observación radioscópica permite ver como estos uréteres pierden su peristaltismo y se vuelven atónicos.

uriobs03
Fig. 46-3

En la vejiga, la obstrucción produce una hipertrofia muscular que da lugar a celdas y divertículos (fig. 46-4), esto se traduce radiológicamente por un aumento del espesor de la pared y una irregularidad de su contorno.

uriobs04
Fig. 46-4

En la uretra la obstrucción produce una dilatación proximal con disminución del calibre a nivel de la estrechez (fig. 46-5).

uriobs05
fig. 46-5

Metodología del estudio

Interrogatorio. Debido a la posibilidad de que los síntomas de la uropatía obstructiva sean vagos e inespecíficos, se deberá tener siempre presente la eventualidad de una obstrucción de la vía urinaria, sobre todo si existe otra patología agregada que le pueda dar origen.

En relación con la vía urinaria superior se debe interrogar acerca de molestias lumbares no relacionadas con los esfuerzos, acompañadas a veces por sensación nauseosa, antecedentes de litiasis o cólicos renales, o de patología abdominal que puede comprometer los uréteres, como intervenciones quirúrgicas o enfermedades del tracto intestinal, del aparato reproductor femenino, del sistema vascular, del retroperitoneo, etc.

Con respecto a la vía urinaria inferior se debe interrogar sobre la existencia de trastornos miccionales de tipo obstructivo, antecedentes de instrumentación o de enfermedades venéreas. Cuando la obstrucción se instala muy lentamente, el paciente se adapta a ella y no refiere trastornos o cambios en el hábito miccional y solo el interrogatorio dirigido puede detectar los síntomas de disuria. La obstrucción aguda se manifiesta por dolor y molestia suprapúbica, tenesmo vesical e imposibilidad de realizar el acto miccional.

Examen físico. Se deberá buscar la existencia de masas lumbares (hidronefrosis) y suprapúbicas (distensión vesical). En el hombre siempre se debe realizar un tacto rectal para descartar la existencia de alteraciones patológicas de la glándula prostática, causa frecuente de obstrucción a partir de los 60 años. Se examinarán los genitales para detectar una fimosis o una estrechez del meato uretral, que en ocasiones son tan severas que llegan a ser puntiformes.

En todo paciente que se presente el examen con las manifestaciones clínicas de una insuficiencia renal, se debe descartar una obstrucción urinaria como posible cusa etiológica.

Laboratorio. Los estudios estarán orientados a investigar la función renal, y si hay infección urinaria sobreagregada.

Radiología. Los métodos de diagnóstico por imágenes son muy importantes y permitirán confirmar o descartar un proceso obstructivo.

Siempre se debe solicitar una radiografía directa renovesical, que permitirá visualizar el número de riñones, su tamaño, la existencia de cálculos radiopacos que puedan comprometer el uréter, al igual que metástasis óseas, calcificaciones aneurismáticas, etc.

Cuando todavía existe parénquima funcionante y no hay antecedentes de alergia al yodo, el urograma excretor es el estudio de elección, ya que permite estudiar la vía urinaria en toda su extensión. De existir una obstrucción se produce un retardo en la excreción de la sustancia de contraste; en estos casos se deben tomar, en el urograma, las placas retardadas a los 30, 60 o 120 minutos, e incluso varias horas después, de modo de permitir que la sustancia inyectada alcance la densidad radiológica necesaria para ser visualizada y permita detectar el lugar donde está la obstrucción.

A nivel de la vejiga, la aparición de sustancia de contraste en la placa posmiccional, si esta fue obtenida con técnica correcta, traduce la existencia de una descompensación vesical y su incapacidad para vaciar su contenido ante una obstrucción.

Finalmente, cuando la función renal está muy alterada, si solo hay un riñón afectado, en el urograma no se lo vera; y si el compromiso es bilateral y hay una elevación de la uremia por encima de 80 mg% no habrá excreción de la sustancia de contraste por lo que se deberán utilizar otros métodos.

Se pueden emplear métodos invasivos como la pielografía anterograda por punción o la pielografia retrograda por cateterismo ureteral o métodos no invasivos como la ecografía, la tomografía computada o la resonancia magnética.