Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Dr. José Luis Fedele

La anemia ferropénica se define como el descenso del hematocrito y hemoglobina secundario a la disminución de la concentración de hierro del organismo.

Dicho descenso puede obedecer a un aporte insuficiente, un aumento del consumo no compensado o una excesiva pérdida.

El desarrollo de una anemia ferropénica se realiza en varias etapas caracterizadas por una disminución gradual del hierro corporal.

Primero se detecta una ferropenia latente. Aquí no hay anemia aún y por lo tanto es asintomática, ya que es un estado. Se caracteriza por una marcada disminución del hierro de depósito, con ferritina muy baja y ligero o nulo descenso de la sideremia.

Luego se desarrolla la eritropoyesis ferropénica, donde existe muy bajo hierro medular, disminución de la sideremia y ferritina y saturación de transferrina menor a 15 %, con concentración de hemoglobina aún normal.

Al final, se desarrolla la anemia ferropénica, con descenso en la concentración de hemoglobina y hematocrito, microcitosis e hipocromía con marcada disminución de todos los parámetros de hierro.

Fisiopatologia

Diversos estudios internacionales confirman que alrededor del 30 % de la población mundial padece anemia y que, en la mitad de estos casos la etiología es la ferropenia.

Por esto, la ferropenia es la causa más común de anemia en todo el mundo, en todos los países, no solo en aquellos en vías de desarrollo.

El análisis poblacional de las llamadas “poblaciones de riesgo” (mujeres en edad fértil y niños), demuestra que la prevalencia es del 50 % en países subdesarrollados y 10 % en países con programas de prevención bien establecidos.

El ser humano es el ser viviente más propenso al déficit de hierro.

Una causa que ha favorecido la natural propensión al déficit de hierro del ser humano es el cambio de dieta a través del tiempo. De esencialmente carnívora (cazador primitivo) a mixta con predominancia de vegetales y cereales. Este cambio ha repercutido sobre el metabolismo del hierro, ya que de un hierro hemínico (ferroso), fácilmente absorbilble de la carne se pasó al no hemínico (férrico), mucho más difícil de absorber.

Como se mencionó antes, el cerrado metabolismo del hierro y la escasa capacidad de absorción y eliminación de hierro nos dicen que la mayoría del hierro empleado en la eritropoyesis proviene de la reutilización de los depósitos de hierro.

En esta situación, un pequeño incremento en la utilización (niños, adolescentes, embarazadas), o una pequeña pero persistente pérdida (mujeres jóvenes con menstruaciones abundantes), favorecen la aparición de la ferropenia.

Las causas de anemia ferropénica son muy diversas. (Tabla I).

 Causas de Anemia Ferropénica (Tabla I)

  1. Aumento de los requerimientos
    • Crecimiento (infancia – adolescencia)
    • Menstruaciones
    • Embarazo (a partir del 2º trimestre)
    • Lactancia
  2. Dieta inadecuada
  3. Malabsorción
    • Aclorhidria
    • Gastrectomía
    • Enfermedad Celíaca
  4. Pérdidas de Hierro (hemorragias) en Aparato Digestivo
    • Hernia de Hiato
    • Várices Esofágicas
    • Gastritis Hemorrágica
    • Ulcera Gastroduodenal
    • Hipertrofia mucosa gástrica
    • Poliposis Gastrointestinal
    • Divertículo de Meckel
    • Enteritis Regional
    • Colitis Ulcerosa
    • Colitis Isquémica
    • Telangiectasias (Rendú-Osler)
    • Angiodisplasias
    • Hemangiomas
    • Hemorroides
    • Carcinomas y otras neoplasias Gastrointestinales
    • Parasitosis (Helmintos, Amebas, Esquistosoma)
  5. Pérdidas de Hierro (hemorragias) en Aparato Respiratorio
    • Carcinoma Broncopulmonar
    • Epistaxis recurrentes
    • Telangiesctasias (Rendú-Osler)
    • Hemosiderosis Pulmonar Idiopática (Sme. Goodpasture)
    • Infecciones
  6. Pérdidas de sangre (hemorragias) en Aparato Genitourinario
    • Miomatosis Uterina
    • Carcinomas
    • Hipermenorrea
    • Hematuria 2º a carcinoma renal o enfermedades inflamatorias crónicas
  7. Hemoglobinuria
    • Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
    • Hemoglobinuria a frigore
    • Hemólisis mecánicas Crónicas
  8. Flebotomías repetidas
    • Donantes de sangre
    • Terapéuticas (Poliglobulias – Porfirias)
    • Sme. Lasthenie de Ferjal (sangrías autoprovocadas).

La anemia ferropénica debida a causas fisiológicas (aumento de los requerimientos y/o pérdidas repetidas de sangre), son particularmente frecuentes en niños en período de crecimiento y mujeres en edad fértil. En ambos casos, es común que a la causa principal (crecimiento, lactancia, embarazo o menstruaciones abundantes), se le sume una dieta inadecuada, pobre en carne y vitaminas, por cuestiones sociales o culturales.

Las necesidades fisiológicas de hierro, si bien constantes durante toda la vida, son particularmente altas durante el segundo semestre de vida intrauterina y en la adolescencia. En el recién nacido, las reservas de hierro recibidas de la madre se agotan hacia el sexto mes de vida. Sumado a esto, la leche materna suele ser insuficiente en este metal por lo que muchos pediatras optan por suplementar rutinariamente a los niños durante su primer año de vida.

En las mujeres jóvenes, la menstruación es, por lejos, la causa más común de anemia ferropénica, aunque el embarazo y la lactancia son situaciones adicionales que pueden facilitar la aparición de ferropenia.

Entre las causa patológicas, la causa más común de ferropenia, es la pérdida de cantidades pequeñas pero repetidas de sangre. Por este motivo, en un hombre adulto o una mujer post-menopáusica, una anemia ferropénica obligan a buscar siempre una hemorragia crónica a nivel digestivo.

Las hemorragias crónicas de pequeño volumen en general obedecen a lesiones del tubo digestivo. Entre las causas benignas se destacan las várices esofágicas (cirrosis hepática), gastritis (exceso de AINES), úlcera gástrica o duodenal, hernia de hiatus, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, hemorroides, etc. No deben olvidarse, en personas procedentes de determinadas latitudes, la parasitosis intestinal (anquilostomiasis). Entre las causas malignas se destacan el cáncer gástrico, el carcinoma de colon y los raros tumores de intestino delgado.

Otras causas menos comunes de pérdidas de sangre por el tubo digestivo son las ectasias vasculares (telangiectasias), la enfermedad de Rendú-Osler-Weber o Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria o la Hemosiderosis Pulmonar Idiopática (Síndrome de Goodpasture).

En las mujeres adultas, la pérdida de sangre por vía genito-urinaria puede realizarse por otras causas además de la menstruación como ser miomatosis uterina, infecciones, cánceres ginecológico o de vías urinarias y prolapsos genito-urinarios.

La pérdida de sangre por vía exclusiva urinaria puede ser en forma de hemoglobinuria o de hemosiderinuria. Esta última, confirmada por la tinción de Perls en células descamadas del uroepitelio, obeceden a una hemólisis intravascular crónica y es uno de los síntomas característicos (aunque no patognomónicos) de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, así como de ciertas anemias hemolíticas mecánicas (prótesis valvulares cardíacas mecánicas).

Otras pérdidas menos frecuentes son las provocadas por las donaciones repetidas de sangre y las provocadas en forma intencional con fines de simulación en algunos estados neuróticos.

La ferropenia debida a los trastornos de absorción, es, en nuestro medio, mucho menos frecuente que las pérdidas. Suelen observarse relacionadas a resección gástrica o aquilia gástrica o en el curso de enfermedades inflamatorias intestinales o Enfermedad Celíaca.

En relación a este último trastorno, es cada vez más frecuente su detección como causa de ferropenia no explicada por otros motivos.

Síntomas y Signos

Dado que la anemia es sólo una manifestación más del trastorno subyacente que genera la ferropenia, y que en general, la instauración del cuadro anémico es solapado y por ende bien tolerado por el enfermo, muchas veces puede pasar totalmente desapercibido por el paciente hasta llegar a grados muy avanzados de anemia. Además pueden predominar los síntomas de la misma enfermedad subyacente, ocultando los propios de la anemia.

La anemia, como ya se mencionó, aparece como consecuencia de una eritropoyesis ferropénica prolongada y los síntomas son los de todo síndrome anémico.

La instauración es, en general, lenta y por ende bien tolerada. El nivel de hemoglobina para la puesta en marcha de mecanismos compensadores cardiovasculares oscila entre 7 y 8 gr, dependiendo del estado cardiocirculatorio previo del paciente.

Durante el estado de ferropenia latente previo al desarrollo de la anemia, algunos autores han descripto síntomas subjetivos como cansancio y fatiga muscular precoz, pero, dada la subjetividad de estas manifestaciones, es difícil confirmar estas aseveraciones.

Los síntomas clásicos como astenia, fatiga, hiporexia, disnea, palpitaciones, cefaleas, etc, aparecen en distintos momentos evolutivos del cuadro, dependiendo también del estado general previo del paciente. Se destaca la marcada palidez, incluso mayor que en otros cuadros anémicos a igual nivel de hemoglobina.

No aparecen aquí, adenopatías ni esplenomegalia excepto por condición basal predisponerte.

Los síntomas específicos aparecen en aquellos cuadros de mucho tiempo de evolución y se deben a alteraciones epiteliales y pagofagia. La pagofagia, conocida también como “pica”, consiste en una alteración en la percepción de los sabores, con una necesidad compulsiva de ingerir productos no alimenticios, como hielo u otras sustancias (tierra, pintura, cal, etc). Su mecanismo se desconoce pero desaparece con el tratamiento con hierro.

De las alteraciones epiteliales, la más conocida es la coiloniquia, que consiste en el adelgazamiento progresivo de las uñas, que se vuelven estriadas, quebradizas y aparece una concavidad central lo que les da el aspecto de cuchara.

Otras alteraciones menos específicas, pero muy frecuentes, son la fragilidad y caída del cabello, la glositis atrófica y la estomatitis angular. En ocasiones, se ocluye la parte alta del esófago, con un exceso de células provenientes de la descamación celular, ocasionando una disfagia conocida como Síndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly.

Otro síntoma, raro de ver en nuestros tiempos, son las escleróticas azules, descriptas por Osler en 1908, que se deben al adelgazamiento de las mismas con translusencia de la coroides.

Se han descripto también cierta predisposición a las infecciones, como consecuencia del déficit de lactoferrina en los granulocitos, lo cual les quita poder bactericida. También se han descripto alteraciones de la inmunidad celular, por descensos de la población linfocitaria T y de la producción de linfoquinas (IL-1 e IL-2) en pacientes con ferropenia prolongada.

Es importante remarcar que al enfrentarnos a una anemia ferropénica, el interrogatorio y exámen físico deben orientar a la búsqueda, no sólo de los síntomas y signos de la anemia per-se, sino también de las potenciales causas subyacentes, que en muchos casos se transforma en el elemento más importante en la evaluación de estos enfermos.

Metodología de estudio

El diagnóstico de una anemia ferropénica exige, en primer lugar, confirmar el déficit de hierro, y en segundo lugar, investigar su causa.

La confirmación del carácter ferropénico de una anemia es fundamental, ya que de ello dependerá el correcto tratamiento.

Hoy en día se dispone de muchas pruebas para confirmar dicha deficiencia.

La observación de un frotis, sigue siendo una técnica barata, sencilla y que aporta mucha información.

Caraterísticamente las anemias ferropénicas son microcíticas e hipocrómicas.

El carácter hipocrómico se manifiesta por al aumento de la palidez central del glóbulo rojo. La medición de los índices eritrocitarios, específicamente del VCM, el cual se encuentra siempre descendido, nos aclara sobre el carácter microcítico.

En la actualidad, la medición electrónica de los índices, constituye un criterio fundamental para considerar una anemia como de probable origen ferropénica.

La medición de la sideremia y los depósitos férricos son otro paso fundamental en el diagnóstico de estas anemias.

La sideremia varía algo con la edad y es más alta en el hombre que en la mujer.

En las anemias ferropénicas suele hallarse debajo de 50 ug/dl y se acompaña de un aumento característico de la capacidad de saturación de transferrina, lo cual genera un porcentaje de saturación de transferrina bajo. Ya se comentó que cuando el porcentaje de saturación se halla por debajo de 15 %, es un signo de insuficiente aporte de hierro para una eritropoyesis adecuada. Estos tres elementos, son de mucha utilidad, no solo para el diagnóstico de ferropenia, sino también para el diagnóstico diferencial de otras anemias microcíticas, hipocrómicas, como la anemia de las enfermedades crónicas, las cuales a veces pueden tener valores de sideremia bajos, pero nunca elevan tanto la capacidad de saturación y por ende el porcentaje nunca baja a menos del 25 %.

Otro elemento importante en le diagnóstico de estas anemias es la medición de la ferritina sérica. Esta también sufre variaciones con la edad y sexo pero en los estados carenciales netos siempre se encuentra por debajo de 15 ng/ml (vn: 15 a 300 ng/ml).

No debe olvidarse que la ferritina es una proteína reactante de fase aguda y que puede aumentar en situaciones que nada tienen que ver con las variaciones de los depósitos de hierro (procesos inflamatorios agudos o crónicos). En estas circunstancias, la medición de la ferritina sérica pierde su sensibilidad como método diagnóstico de ferropenia o sobrecarga de hierro pero adquiere valor como marcador de ciertos procesos inflamatorios (AR, Enfermedad de Still).

Otras pruebas menos utilizadas son la medición de la ferritina eritrocitaria, la determinación de receptores solubles de transferrina y la medición de la protoporfirina eritrocitaria.

Últimamente se le ha dado trascendencia a la determinación de receptores solubles de transferrina, que normalmente circulan en muy baja cantidad en plasma, pero aumentan mucho en estados carenciales de hierro, y se considera, hoy en día, la prueba más sensible de ferropenia.

La protoporfirina eritrocitaria es un índice de la disponibilidad de hierro por el eritroblasto. En el último paso de la formación del hem, el hierro se incorpora a la protoporfirina IX. Cuando hay déficit de hierro y éste no se incorpora, la protopofirina se elimina y así suben sus niveles en plasma y pueden ser detectados por técnicas sensibles.

Por último, puede recurrirse al aspirado de médula ósea para realizar tinción de Perls.

Esta prueba es inocua y de gran simplicidad y permite diferenciar claramente estados carenciales, donde el hierro macrofágico está casi ausente, de los estados inflamatorios crónicos, donde hay un exceso de hierro en los macrófagos medulares.

No obstante, con las técnicas disponibles hoy en día, es poco frecuente tener que llegar al estudio de médula ósea para diagnosticar una anemia ferropénica.

Una vez confirmado el carácter ferropénico de una anemia, los siguientes pasos deben encaminarse a la búsqueda de la causa etiológica.

Pruebas como búsqueda de sangre oculta en materia fecal, estudios endoscópicos digestivos, ecografia o tomografía de abdomen, evaluación ginecológica y/o urológica, etc, deberán dirigirse con criterio de acuerdo a una adecuada historia clínica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de las anemia microcíticas hipocrómicas, comprende fundamentalmente 3 entidades:

Las Talasemias, son la causa de anemia macrocítica hipocrómica más frecuente después de la ferropenia. El diagnóstico se realiza fácilmente midiendo los niveles de hierro que están bajos en la ferropenia y normales a altos en las Talasemias. La electroforesis de hemoglobina revela un aumento de la fracción A2 en la beta talasemia y de la HF en la delta talasemia. La alfa talasemia no produce cambios en la electroforesis y se requiere estudios de ADN para su correcto diagnóstico. En los casos en que coexistan ferropenia y Talasemia, deberán practicarse electroforesis luego de un período de tratamiento con hierro.

Las Anemias de las Enfermedades Crónicas, como ya se mencionó, suelen ser microcíticas e hipocrómicas, y a veces los niveles de sideremia suelen estar bajos.

La diferencia la marcan la capacidad de saturación y el porcentaje de saturación de transferrina, como ya se explicó. La ferritina suele estar elevada como componente de reactante de fase aguda, por lo que no tiene valor en estos cuadros. El exámen de médula ósea con la coloración de Perls muestra característicamente macrófagos cargados de hierro con eritroblastos con muy escaso hierro, lo cual delata un trastorno en el transporte interno de hierro medular.

La Anemia Sideroblástica, es un trastorno poco frecuente, que puede ser congénito, pero la mayoría de las veces es adquirido, sobre todo relacionado con Síndromes Mielodisplásicos. Se presenta como una anemia microcítica, hipocrómica y caracteríticamente tiene la presencia de sideroblastos cargados de hierro con una distribución típica perinuclear o “en anillo”, reflejando una distribución irregular del hierro intracelular en las mitocondrias perinucleares. Esta característica, demostrable con la tinción de Perls, más cambios característicos diseritropoyéticos en el resto de los elementos medulares, sellan el diagnóstico de anemia sideroblástica.

El tratamiento de una anemia ferropénica debe seguir tres objetivos.

Tratar la causa subyacente, mejorar los síntomas y prevenir la recurrencia.

El tratamiento de la etiológico consiste en eliminar la causa que provocó la anemia.

Será guiado por la investigación realizada oportunamente hacia causas digestivas o ginecológicas.

El tratamiento sintomático tiene como objetivos elevar los niveles de hemoglobina y restaurar los depósitos de hierro. Se prefiere la administración de sales ferrosas vía oral, pero estas tiene el inconveniente de no ser siempre bien toleradas y en estos casos se optará por la vía parenteral.

Existen preparados con sales de sulfato, succinato y gluconato ferroso. Las sales ferrosas son fácilmente oxidables y se suelen administrar en forma de cápsulas o tabletas. Los preparados suelen contener aproximadamente 30 mg de hierro elemental cada 100 mg de la sal. En general viene tabletas de 200 mg por lo que cada tableta aportará 60 mg de hierro elemental. Se recomienda al menos 2 tabletas diarias (mayor cantidad generalmente no mejora los niveles de absorción y agrega efectos indeseables, sobre todo a nivel gastrointestinal).

Cuando se decide hacer tratamiento con hierro parenteral, éste puede administrarse por vía intramuscular o endovenosa.

Las sales endovenosas son sales de sacarosa, en general bien toleradas y con muy buena respuesta en poco tiempo. El inconveniente o efecto secundario más serio son las reacciones alérgicas que pueden aparecer aún en pacientes que ya han usado hierro por otras vías sin problemas, y que van desde erupciones cutáneas leves tipo urticarias, hasta reacciones anafilácticas severas.

Por este motivo, se recomienda hacer una dosis “de prueba” en la primer infusión, con dosis muy bajas y controles estrechos del paciente para anticipar una reacción adversa severa.

Cuando se utiliza hierro intramuscular, la posibilidad de reacciones alérgicas es mucho menor. En estos casos el evento adverso más común es la tinción de la piel en el sitio de inyección, que puede demorar muchos meses en resolverse.

En líneas generales, el tratamiento con reposición de hierro debe hacerse durante varios meses.

Es una práctica común suplementar con hierro hasta que el paciente corrige su anemia y luego suspenderlo. En estos casos, si bien se corrige el nivel de hemoglobina, que es una de las metas, no se llega, en general, a saturar los depósito de hierro y en casos donde la causa puede seguir operando (Ej: polimenorrea), prontamente se volverá a un estado de anemia ferropénica.

Es por este motivo que se considera que un tratamiento adecuado con suplementos de hierro no debe durar nunca menos de tres meses. Es necesario remarcar que aún haciendo un tratamiento educado en dosis y tiempo, puede persistir un estado de ferropenia latente si, como se mencionó antes, la causa de pérdida persiste, y en estos casos, el tratamiento puede ser necesario durante muchos meses o aún años.