Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Dr. José Luis Fedele

Las anemias hemolíticas se caracterizan por una destrucción acelerada de los eritrocitos en la circulación general, por acortamiento de su supervivencia normal de 120 días.

Los procesos hemolíticos suelen contrarrestarse con un aumento de la eritropoyesis, que es proporcional a la intensidad de la destrucción eritrocitaria, y que en algunos casos, si esta no es muy intensa, puede compensar e impedir la aparición de anemia.

El mecanismo fisiopatológico consiste, la mayoría de las veces en una eliminación acelerada por mecanismos fisiológicos (macrófagos) lo cual recibe el nombre de hemólisis extravascular. Este proceso suele ser crónico y se acompaña de esplenomegalia.

Otras veces, las menos, el mecanismo de destrucción es intravascular, suele ser más agudo y se acompaña de hemoglobinuria.

El diagnóstico de una anemia hemolítica es, muchas veces, difícil, dado el elevado número de patologías que pueden desencadenar estos cuadros, y requiere una destreza clínica y conocimientos de fisiopatología avanzados.

En general, los procesos hemolíticos presentan un comportamiento clínico y biológico particular, que, independientemente de su etiología, es similar en todos los casos.

Cabe señalar que los datos de laboratorio obtenidos para el estudio de una anemia hemolítica, deben ser guiados por una cuidadosa anamnesis y detallado examen físico, ya que existen situaciones que pueden confundirse con un síndrome hemolítico.

El único procedimiento de laboratorio que permite confirma sin dudas la existencia de una anemia hemolítica, es la determinación de la vida media eritrocitaria.

El problema de esta técnica es que es sumamente engorrosa, molesta para el paciente y no disponible en la mayoría de los centros.

El método más empleado para la determinación de la vida media eritrocitaria, es la marcación de los eritrocitos con Cromo radioactivo (51Cr). Luego de la marcación se los reinyecta al paciente y se realizan extracciones seriadas cada 3 a 4 días por no menos de 20 a 25 días, midiendo cada vez, la radioactividad residual. La vida media eritrocitaria corresponde al tiempo en que la radioactividad baja a la mitad.

En un individuo normal la vida media es de 25 a 32 días, que no corresponde a la real por cuestiones técnicas.

Para su estudio, las anemias hemolíticas se dividen en dos grandes grupos:

  • ANEMIAS HEMOLITICAS CONGÉNITAS
    1. Membranopatías
      • Esferocitosis Hereditaria
      • Eliptositosis Congénita
      • Transtornos de la permeabilidad iónica
      • Abetalipoproteinemia (Acantocitosis Congénita)
      • Síndrome Rh0
      • Síndrome Leach
    2. Enzimopatías
      • Déficit Glucosa-6-fosfato dehidrogenasa (G6PD)
      • Déficit de Piruvatoquinasa (PK)
      • Otras enzimopatías (PFK, PGI, TPI, etc.)
    3. Hemoglobinopatías
      • Hemoglobinopatías estructurales
      • Talasemias
      • Hemoglobinopatías Talasémicas
  • ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
    1. Anemias Hemolíticas Inmunes
      • Anemias hemolíticas Aloinmunes (aloanticuerpos)
      • Incompatibilidad Transfusional
      • Enfermedad hemolítica del recién nacido
      • Anemias hemolíticas Autoinmunes
      • Anticuerpos calientes
      • Anticuerpos fríos
      • Hemoglobinuria paroxística a frigore
      • Anemia inmunomedicamentosa
    2. Anemias Hemolíticas mecánicas
      • Microangiopáticas
      • Síndrome Urémico-hemolítico
      • Púrpura Trombótica Trombocitopénica
      • Prótesis Valvulares cardíacas
      • Traumáticas (Hemoglobinuria de la marcha)
    3. Anemia Hemolíticas Infecciosas
      • Por parásitos (Paludismo, Toxoplasmosis, Leishmanias)
      • Por bacterias (Bartonela, Clostridium W, Cólera)
    4. Anemias hemolíticas por agentes físico-químicos
      • Agentes oxidantes
      • Sustancias químicas
      • Hemodiálisis
      • Venenos
    5. Anemias Hemolíticas secundarias a otras enfermedades
      • Hipofosfatemia
      • Hepatopatía (Síndrome de Zieve)
      • Insuficiencia Renal Crónica (uremia)
    6. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Síntomas y Signos

Las manifestaciones clínicas de un Síndrome Hemolítico, dependen de la rapidez de instalación del cuadro (Aguda o Crónica), y de la intensidad de la misma.

Dado que ambas dependen de la causa que la origina, el cuadro puede variar desde una presentación asintomática hasta una anemia grave con requerimiento transfusional.

Anemia Hemolítica Aguda

Son cuadros que aparecen abruptamente en sujetos, en general, sanos previamente.

Se caracterizan por una sintomatología muy florida: fiebre, palidez marcada, fatiga intensa, palpitaciones, disnea a moderados o pequeños esfuerzos y eventualmente emisión de orinas oscuras.

La orina oscura obedece, en estos casos, a la eliminación de hemoglobina libre (hemoglobinuria), producto de una hemólisis intravascular, y no a la eliminación de pigmentos biliares.

Si la anemia tiene una intensidad suficiente, pueden aparecer trastornos de la conciencia hasta pérdida del conocimiento, insuficiencia renal y shock hipovolémico grave con riesgo ara la vida del enfermo.

Si se trata de un joven con antecedente de ingesta de medicamentos recientes, cabe pensar en déficit de G6PD o Hemoglobinas inestables.

En un paciente adulto, lo más probable es que se trate de un fenómeno adquirido de naturaleza inmune.

Anemia Hemolítica Crónica

Es de instalación lenta y progresiva y puede dar lugar a la aparición de fenómenos compensatorios. Por esto, la expresión clínica suele ser menos evidente que la forma aguda y puede variar desde formas asintomáticas hasta anemias moderadas a intensas.

El exámen físico muestra moderada palidez e ictericia y es frecuente, si el tiempo de evolución lo permite, hallar esplenomegalia.

La aparición de ictericia en estos casos, obedece a un aumento de la forma “indirecta” o “no conjugada”, por lo que NUNCA se acompaña de coluria (ictericia acolúrica) y prurito, excepto cuado coexiste con una enfermedad hepato-biliar.

Al igual que en las formas agudas, cuando se da en niños o jóvenes, lo más probable es que sea de origen congénito, por lo que es importante indagar sobre antecedentes familiares. En sujetos adultos, debe pensarse, en primer lugar, en un proceso adquirido.

Dado el carácter crónico de estas anemias, los síntomas suelen ser más consecuencia de complicaciones que del propio síndrome hemolítico.

Las complicaciones debidas a la hipoxia crónica son especialmente evidentes en anemias muy intensas de inicio temprano en la vida (Talasemia Mayor y Drepanocitosis); y consisten en retraso del desarrollo óseo y crecimiento corporal, retraso del desarrollo gonadal, úlceras maleolares.

Este tipo de complicaciones suelen ir acompañadas de los efectos de una eritropoyesis crónicamente aumentada lo que determina deformaciones óseas del esqueleto por expansión del tejido hemopoyético. Estas deformaciones son especialmente evidentes en cráneo y cara (turricefalia, facie mongoloide, implantación anómala de los dientes, etc.). En ocasiones la excesiva expansión del tejido hematopoyético puede producir verdaderos tumores que pueden causar compresión del canal medular.

Otras complicaciones de la excesiva eritropoyesis pueden ser alteraciones del metabolismo del hierro y folato. El intestino incrementa la absorción de hierro como consecuencia del incremento de señales desde la médula. Esto puede provocar la parición de Hemocromatosis en individuos genéticamente predispuestos.

Por su parte, pueden fácilmente agotarse las reservas de folato por hiperconsumo.

En el marco de una anemia hemolítica crónica, puede instaurarse una “crisis megaloblástica”, como consecuencia de una deficiencia de folato, que puede agravar notablemente el cuadro clínico.

La crisis megaloblástica no debe confundirse con una “crisis aplásica” o “eritroblastopenia”, de presentación mucho más aguda.

Esta última, se caracteriza por un brusco descenso de la hemoglobina, acompañado de intensa reticulocitopenia. En médula ósea se puede ver una casi desaparición de precursores eritroides, con presencia de aislados eritroblastos gigantes (proeritroblastos gigantes), lo que habla de un paro madurativo desde etapas muy primitivas.

La crisis de eritroblastopenia esta asociada a la infección por el Parvovirus B19, causante de exantema infantil y un cuadro poliartrálgico en el adulto.

El efecto del virus se le atribuye a una inhibición de los precursores eritroides más maduros con menos acción sobre los más inmaduros.

Pueden aparecer complicaciones como consecuencia del hipercatabolismo de la hemoglobina como la litiasis biliar, que en caso de la anemias congénitas, se observa en personas de corta edad.

Finalmente, puede aparecer un estado de hiperesplenismo, que condiciona plaquetopenia, leucopenia o agravamiento de la anemia de base.

Metodología de estudio

El laboratorio, como en toda la hematología, tiene vital importancia en la determinación de las anemias hemolíticas, pero siempre debe guiarse sobre una detallada historia clínica.

Se combinan análisis que determinan la magnitud de la anemia, que ponen en evidencia signos de destrucción celular y el aumento de la eritropoyesis

Desde el punto de vista general, el hemograma , desde luego, con la medición de los índices eritrocitarios, es de mucha importancia. Las anemia hemolíticas suelen ser macrocíticas por la presencia de reticulocitosis (VCM > 95).

La CHCM adquiere importancia en la Esferocitosis Hereditaria, donde se encuentra característicamente aumentada y es un importante índice diagnóstico.

Como se mencionó antes, la medición de la vida media eritrocitaria es el único análisis que me confirma la presencia de una hemólisis pero como es poco viable en la práctica clínica, se utilizan otros métodos.

La hiperbilirrubinemia indirecta es un elemento característico de las hemólisis.

La hiperbilirrubinemia se acompaña de un aumento del estercobilinógeno fecal

El incremento de la LDH sérica obedece a una liberación de la fracción-2 (isoenzma-2), desde los eritrocitos destruídos. En la anemia megaloblástica con eritropoyesis ineficaz, también aumenta la LDH pero en su fracción-1.

La disminución de la haptoglobina constituye un signo muy sensible de la destrucción periférica de glóbulos rojos. Lamentablemente no es específico ya que puede descender también en la anemia megaloblástica (eritropoyesis ineficaz).

La haptoglobina es una B-2-glucoproteína, que se une a la hemoglobina libre en plasma.

El complejo Haptoglobina-hemoglobina es degradado en el hígado, y constituye un mecanismo para frenar la eliminación de hemoglobina libre por riñón.

La determinación de la hemoglobina glicosilada tiene algún valor, ya que se halla frecuentemente disminuída en las hemólisis.

La medición de hemoglobina libre en plasma puede utilizarse para confirmar la presencia de hemólisis intravascular. Cuando el nivel de hemoglobina supera un valor umbral renal, aparece hemoglobina en orina (hemoglobinuria).

Si el proceso hemolítico es crónico, la eliminación de pequeñas cantidades de hemoglobina puede ser en parte reabsorbida por los túbulos renales.

En las células tubulares se acumula hierro en forma de hemosiderina y ésta puede ser medida luego en análisis de orina con la Tinción de Perls (hemosiderinuria).

El aumento de la eritropoyesis se mide fundamentalmente por los reticulocitos. El recuento reticulocitario no sólo sirve como elemento diagnóstico, sino también como seguimiento de una anemia hemolítica. Así, la respuesta al tratamiento es seguida de un descenso en el recuento de reticulocitos, y una recaída es precedida por una elevación del mismo. Ya se mencionó la diferencia e importancia de la falta de un ascenso reticulocitario característico de la eritroblastopenia aguda secundaria a infección por Parvovirus B19.

Es vital, dadas las variadas causas de anemia hemolíticas, realizar una completa anamnesis y detallado exámen físico.

De acuerdo al cuadro antes expuesto, debe iniciarse el razonamiento con la premisa de dividir inicialmente a las anemias hemolíticas en congénitas y adquiridas.

La división de agudas o crónicas también sirve para orientar el diagnóstico.

En el adulto, debe descartarse en primera instancia las adquiridas. Una vez descartadas éstas, se procederá a poner en marcha estudios para la búsqueda de patologías congénitas.

El cuadro siguiente expone las pautas para el diagnóstico etiológico de las anemias hemolíticas.

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS

  1. Estudios familiares
    • Anemias hemolíticas congénitas
  2. Exámen minucioso de la morfología eritrocitaria
    • Esferocitosis hereditaria
    • Eliptocitosis congénita
    • Anemia falciforme
    • Anemias microangiopáticas
    • Paludismo
  3. Recuento de reticulocitos
    • Anemias regenerativas
  4. Pruebas de Antiglobulinas Directa (Coombs)
    • Anemia hemolítica autoinmune
    • Anemia hemolítica medicamentosa (inmune)
  5. Resistencia osmótica eritrocitaria
    • Esferocitosis hereditaria
    • Estomatocitosis congénitas
    • Xerocitosis congénita
    • Talasemias
  6. Electroforesis hemoglobina
    • Hemoglobinopatías estructurales
    • Talasemias
  7. Pruebas de estabilidad molecular de las hemoglobinas
    • Hemoglobinopatías inestables
  8. Determinación Enzimas eritrocitarias
    • Hemólisis medicamentosa
    • Déficit PK y otras
  9. Prueba de hemólisis en medio ácido (Test de HAM)
    • Hemoglobinuria Paroxística Nocturna