Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Dr. Juan Carlos Dupont

Las leucemias crónicas comprenden un grupo de enfermedades hematológicas malignas caracterizadas por un incremento en el número de leucocitos circulantes, aumento variable del tamaño del bazo, y alteración variable en el número de eritrocitos y plaquetas.

    Tipos de leucemias crónicas
 Leucemia crónica Células características  Bazo  Características de la población tumoral 
 Mieloide Neutrófilos segmentados y mielocitos maduros  +++  Cromosoma Philadelphia (9;22) 
 Linfoide Linfocitos maduros  Población B, inmunoglobulinas de superficie (IgM, IgO) 
 De "células velludas" Linfocitos "velludos"  ++  Fosfatasa acida tartrato resistente (histoquímica) 

Las leucemias crónicas son más frecuentes en los adultos. La leucemia mieloide crónica (LMC) es rara en los niños, y su incidencia aumenta alrededor de los 45 años. La leucemia linfocítica crónica (LLC) es infrecuente antes de los 40 años y su incidencia se eleva progresivamente con la edad.

Leucemia mieloide crónica

La historia natural de la LMC puede dividirse en dos fases claramente distinguibles: la crónica o estable y la fase blastica.

Habitualmente la fase crónica se controla bien con el tratamiento clásico (Busulfan) que provoca una remision hematológica y clinica satifacctoria en el 80-85% de los casos. Esta remision dura un promedio de 36 a 46 meses antes de evolucionar a una fase acelerada o blastica.

El comienzo de la fase blastica sulee ser precedido por una reaparición de los síntomas generales (fiebre, sudoración, adelgazamiento, esplenomegalia no controlable, leucositosis)que no responde al tratamiento clásico, acompañado de anemia. Es posible detectar un aumento de los granulocitos basofilos en la sangre periferica.

La duración de este estado es variable, entre semanas y meses. Luego aparecen en sangre periferica y medula osea un numero de blastos que generalmente exceden el 20-30 %. Morfológicamente, en el 70-80% de los casos tienen características de blastos mieloides o indifirenciados que muy raramente poseen blastones de Auer; suelen ser granulares y con una expresión muy variable en las mieloperoxidasas (véase Leucemias agudas). En el porcentaje restante la morfología es linfoblástica.

Esta ultima variante está relacionada con una mejor respuesta terapéutica.

La LMC puede considerarse como una enfermedad invariablemente fatal que evoluciona desde una fase estable a una fase de aceleración o blástica que generalmente no responde a la quimioterapia y es la causa de muerte.

Metodología de estudio (tabla 54-2)

Interrogatorio y examen físico

Se presenta La historia natural de la LMC puede dividirse en comúnmente en un adulto joven con astenia, con dos fases claramente distinguibles: la crónica o rexia y en oportunidades con un síndrome anémico estable y la fase blástica, con fiebre y pérdida de peso. La caracteristica clínica mas notoria es la presencia de un baso palpable, de taaño moderado a grande, en el 70-80% de los casos. Algunos pacientes pueden tener hemorragias en forma de púrpura o "sangrado fácil".

Examen de sangre periférica

Los hallazgos hematológicos que orientan al diagnóstico son:

  1. Leucocitosis que generalmente está en el orden de 200.000/mm
  2. Puede existir anemia generalmente moderada (9 g Hb%)
  3. Las plaquetas pueden estar normales en numero, disminuidas o exageradamente elevadas
  4. La fórmula leucocitaria muestra un predominio absolutod de neutrofilos segmentados, mielocitos y hasta un 5- 10% de blastos mieloides.Un 20% de los pacientes se hallan asintomático y el diagnóstico se establece por un hemograma de rutina.

Extendido de medula osea.

Muestra una proliferación de elementos mieloides en todos los estadios madurativos , que desplazan al sector crilropoyetico y megacariocitico.. Puede existir un grado variable de fibrosis en el momento del diagnóstico.

Fosfatasa alcalina leucocitaria. Es una enzima leucocitaria de la que se desconoce su función específica. Normalmente aumenta con las infecciones, el estrés, el tratamiento con corticoides y la enfermedad de Hodgkin. Los leucocitos de los pacientes con LMC tienen niveles muy bajos a indetectables citoquímicamente.

Vitamina B 12. Los niveles están aumentados debido al incremento de transcobalamina.

Acido úrico. Esta regularmente elevado debido al incremento recambio celular.

Estudios citogeneticos. Entre el 80% y 90% de los pacientes con diagnóstico clínico de LMC presentan un marcador cromosómico en las metafases obtenibles en médula ósea. Consiste en la ruptura (deleciones) de los brazos largos del cromosoma 22, cuyo material genético se “reubica” (traslocación) en los brazos largos del cromosoma 9. Este marcador se denomina Philadelphia (Ph') Y en general no desaparece con el tratamiento. A medida que la enfermedad avanza suelen agregarse anomalíaas como duplicaci6n del Ph' isocromosoma 17, tri-sornia del Nº8 y Otras.

Leucemia linfática crónica

La leucemia linfática crónica (LLC) es una enfermedad caracterizada por una proliferación de linfocitos morfológicamente maduros, que gradualmente invaden la sangre periférica. médula ósea. ganglios y bazo. Eventualmente los tejidos extralinfáticos pueden ser afectados.

Sintomas y signos

Piel. Del 25 al 50% de los casos pueden tener infiltración cutánea en algún momento de su enfermedad. Las lesiones pueden ser confundidas con una psoriasis o una micosis fungoide. y van desde maculas a lesiones nodulares infiltrativas.

Adenopatías. Las mediastinales son infrecuentes. En abdomen, en cambio, están presentes en más del 90% de los casos. Estas últimas pueden causar obstrucción del coledoco, el intestino o los vasos (síndrome de la vena cava inferior).

Hígado. La infiltración hepática puede causar ictericia colestática y agrandamiento del órgano.

Pulmones. En los estadios avanzados y tardíos de la enfermedad hasta un 30% de los casos pueden presentar infiltrados pulmonares y/o derrame pleural. Además, debido al déficit inmunológico, son frecuentes las neumonías lobulares de lenta resolución.

Suceptibilidad a las infecciones. La hipogammagIobulinemia, vinculada a una falla en la maduración de células productoras de anticuerpos, predispone a infecciones en la piel, las vías aéreas y el tracto genitourinario, formación de abscesos, y aparición de herpes zoster y reacciones generalizadas después de vacunaciones con virus vivos.

En oportunidades las infecciones están agravadas por una neutropenía.

La enfermedad clínica puede estar precedida por una anemia hemolítica autoinmune Coombs positiva. Con mucha menor frecuencia se asocia a un lupus eritematoso, una artritis reumatoidea o un síndrome de Sjögren.

Sindrome de Ritcher. Se ha denominado así a la aparicion de un tumor retroperitoneal masivo con histología de linfoma histiocítico o Hodgkin y depleción linfocitaria, lo cual sucede aproximadamente en el 5% de los casos.

       Diagnósticos diferenciales
   Esplenomegalia Glóbulos rojos  Glóbulos blancos Médula ósea  Ph  Fosfatasa alcalina leucocitaria 
Leucemia mieloide crónica ++  Normales  Muy aumentados Hiperplásica  Alcalino
Metaplasia mieloide  ++  Disminuídos  Normales o levemente aumentados  Fibrótica Ácido  +++ 
Reacción leucemoide   Normales  Levemente aumentados  Variable  Ácido ++ 

 

    Diagnóstico diferencial entre leucemia linfocítica crónica y otros síndromes mieloproliferativos
Enfermedad Célula  Esplenomegalia  Proteína monoclonal 
Leucemia linfocítica crónica Linfocito maduro  ++/+  1-4% (IgM) 
Linfoma linfocítico, estadío IV Linfocitos maduros / intermedios  ++ o normal  Ocasional (IgG) 
Macroglobulinemia de Waldenstrom Linfocitos y Linfoplasmocitos  +++ o normal  Siempre (IgM) 
Leucemia prolinfocítica Prolinfocitos  ++++ 

 

Estadíos de la leucemia linfoide crónica
Estadío 0 Linfocitosis > 15.000 / mm3 
Estadío I Linfocitosis y adenopatías
Estadío II Linfocitosis y hepatoesplenomegalia 
Estadío III Linfocitosis y anemia (Hb < 11 g%)
Estadío IV Linfocitosis y trombocitopenia < 100.000 / mm3

 

Metodología de estudio

Interrogatorio y examen físico. La LLC es una enfermedad variable en su presentación. En un 25% de los casos el diagnóstico se hace accidentalmente en un hemograma de rutina.

Lo mas frecuente es encontrar pacientes con anemia leve, adenopatías de tamaño moderado y es-plenomegalia que generalmente no supera los 5 cm por debajo del reborde costal.

En oportunidades existen manifestaciones de sangrado (púrpura. equimosis, hematomas relacionados con Trombocitopenia). El comienzo de la enfermedad puede determinarse por infecciones como una neumonía o un herpes zoster.

Estudio de sangre periférica. El estudio hematológico revela generalmente una linfocitosis absoluta mayor de 15.000/mm3, encontrándose recuentos que superan los IOO.OOO/m3'. La formula leucocitaria esta constituida casi en su totalidad por linfocitos maduros. La anemia (cuando está presente) es normocitica-normocrónica, y en oportunidades, cuando se asocia a un test de Coombs positivo, es microesferocitica. Las plaquetas pueden estar normales o a veces disminuidas.

Extendido de médula ósea. Muestra un reemplazo de la celularidad normal por linfocitos maduros, requiriéndose para el diagnóstico que superen el 40-50% de la celularidad.

Proteínas plasmáticas. El 50% de los casos presentan hipogammaglobulinemia. Existe entre el 1 y el 5% de los pacientes que tienen componente monoclonal en su suero .

Estudios inmunológicos. La LLC es principalmente un desorden monoclonal de células B con inmunoglobulinas en su superficie, reconocibles como IgM e IgD. Existen casos raros en los cuales el trastorno compromete alas células T y se reconocen con las rosetas de eritrocitos de carnero.