Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

Dr. Fernando L. Soldano

Las infecciones urinarias son una causa frecuente de morbilidad y pueden producir una mortalidad importante. El diagnóstico y tratamiento cuidadoso llevan a su resolución favorable en la mayoría de los casos.

Comprenden una gran variedad de entidades clínicas cuyo común denominador es la invasión bacteriana del parénquima renal y/o de sus vías de excreción.

Definiciones

Infección urinaria: Es una respuesta inflamatoria del tracto urinario a la invasión bacteriana, que habitualmente se asocia con bacteriuria y piuria.

Bacteriuria: Es la presencia de bacterias en la orina, que normalmente esta exenta de ellas, y no son contaminantes de la piel, vagina o prepucio. Bacteriuria significativa tiene una connotación clínica y se emplea para describir el número de bacterias en una muestra de aspirado suprapúbico o por cateterismo. La misma puede ser sintomática o asintomática.

Piuria: Es la presencia de leucocitos en la orina y en general indica inflamación del epitelio urinario secundario a infecciones, tuberculosis, cálculos o cáncer.

Pielonefritis aguda: Síndrome clínico que se presenta con escalofríos, fiebre y dolor lumbar, acompañado de bacteriuria y piuria.

Pielonefritis crónica: Riñón retraído con cicatrices, diagnosticado por evidencias morfológicas, radiológicas o funcionales de enfermedad renal, que puede ser postinfecciosa.

Cistitis: Es la inflamación de la vejiga. Se aplica a un síndrome clínico que habitualmente se acompaña de disuria, polaquiuria, urgencia y dolor suprapúbico de comienzo súbito.

Uretritis: Es la inflamación de la uretra. De difícil diagnóstico en las mujeres. Se divide en no complicada, cuando se da en pacientes con aparato urinario estructural y funcionalmente normal. Complicada, es una infección en un paciente con anomalía estructural o funcional que aumenta la probabilidad de infecciones o reduce la eficacia del tratamiento.

Reinfección: Es una infección recurrente a diferentes bacterias provenientes del exterior del aparato urinario.

Recidiva o recaída: Es una IU recurrente causada por la misma bacteria originada por un foco que se encuentra dentro del aparato urinario, por ejemplo, cálculo infectado o próstata.

Profilaxis antibacteriana: Es la prevención de reinfecciones urinarias mediante la administración de antibiótico.

IU Ambulatorias: Son infecciones urinarias en pacientes no hospitalizados, generalmente sus agentes causales son bacterias fecales comunes (p. ej. Enterobacterias enterococcus faecalis o estaphilococcus epidermidis).

IU Nosocomiales: La que se produce en pacientes hospitalizados y son causadas por pseudomonas y demás cepas multirresistentes a antimicrobianos.

Clasificación

Las infecciones urinarias se dividen en cuatro categorías: 1. Infecciones aisladas, 2. Infecciones no resueltas, 3. Infecciones recurrentes o reinfecciones y 4. Persistencia bacteriana.

  1. Las primoinfecciones o las infecciones separadas al menos 6 meses una de otra se produce el 25 al 30% de las mujeres entre 30 y 40 años, pero son infrecuentes en hombres con aparato urinario normal.
  2. El término no resuelta indica que el tratamiento inicial ha sido inadecuado. La causa más común de esto es porque los microorganismos infectantes son resistentes al antimicrobiano seleccionado para tratar la infección. Otras causas menos comunes: desarrollo de resistencia bacteriana, más de una sepa, reinfección rápida a un germen resistente, uremia, necrosis papilar x abuso de analgésicos, cálculo coraliforme, mala toma de los fármacos indicados, etc.
  3. El término infecciones urinarias recurrentes se aplica tanto a reinfecciones que provienen del exterior del aparato urinario como a persistencia bacteriana en un foco intraurinario. El término reinfecciones se da en más del 95% de las infecciones en las mujeres.
  4. Persistencia bacteriana es cuando persiste el germen luego de un tiempo de haber terminado el esquema terapéutico adecuado. Causas: cálculos, prostatitis crónica, riñón atrófico, duplicación ureteral, cuerpos extraños, necrosis papilar, etc.

Patogenia

Las infecciones urinarias son el resultado de interacciones entre uropatógeno y el huésped.

Vía de infección:

  1. Ascendente: La mayoría de las bacterias ingresan en el aparato urinario a partir del reservorio fecal por vía ascendente a través de la uretra hasta la vejiga, y de ahí puede ascender hasta el riñón.
  2. Hematógena: Es rara, pero se puede dar en pacientes con bacteriemia.
  3. Linfática: Rara, pero se puede dar en infecciones intestinales o absceso retroperitoneal.

Patógenos urinarios

Escherichia coli es la causa más común de IU, ya que provoca el 85% de las infecciones adquiridas en la comunidad y 50% de las IU hospitalarias. Menos frecuente proteus, klebsiela, enterobacter, citrobacter, serratia, pseudomonas, s. epidermidis, etc. Todo esto influenciado por la edad, presencia de DBT, catéteres, estado inmunológico individual, anomalías congénitas, etc.

Diagnóstico

Es mandatario un minucioso interrogatorio dirigido al aparato urinario y síntomas relacionados, como fiebre, ardor y urgencia miccional, disuria, tenesmo, dolor lumbar o en cualquier parte del aparato urinario, malestar general, decaimiento, cambios en el olor de la orina, presencia de hematuria, etc., debe también descartarse antecedentes como DBT, litiasis, cirugías, malformaciones, episodios infecciosos previos, HIV, etc.

Luego del mismo no debe omitirse el examen físico, ya que el mismo nos orienta acerca de si se trata de una infección urinaria alta o baja, a través de la puño-percusión y demás maniobras de palpación renal, el examen de los puntos ureterales, la palpación y percusión de la vejiga, el tacto rectal en las prostatitis; como el resto del examen abdominal que descarta algún otro proceso que se pueda interpretar de un origen no urinario.

Los métodos de estudios complementarios son fundamentales cuando se sospecha una infección del tracto urinario, a los fines de completar la adecuada investigación del mencionado proceso infeccioso, no solo para conocer el agente causal, sino para descartar problemas anatómicos o funcionales capaces de dificultar la evolución favorable de determinado proceso.

Realizar en todo paciente antes de comenzar con un esquema terapéutico, una adecuada recolección de muestra de orina capaz de aislar el germen. Un estudio ecográfico integral del aparato urinario es menester en todo paciente con sospecha de infección en cualquier parte del aparato urinario, por ser un método sencillo, inocuo, económico y de un elevado rédito diagnóstico. Cuando el cuadro así lo indica debe realizarse estudios radiológicos como la RX directa renovesical y/o un programa por excreción con placa post miccional o eventualmente una TAC de abdomen y pelvis, todo esto de no ser alérgico a las penicilinas. O una uroresonancia nuclear magnética, de ser alérgico al yodo o por algún diagnostico en especial.

Una cistouretrografía miccional si se sospecha reflujo o estrechez uretral. Un centellograma real debe utilizarse para evaluación de función renal individual.

Formas de presentación

Cistitis aguda en la mujer: Son un frecuente motivo de consulta. Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de IU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y funcional normal. Durante el primer año de vida, mujeres y hombres tienen un riesgo de desarrollar IU similar. La diferencia entre ambos sexos se incrementa especialmente entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en mujeres. Luego de los 60 años, el riesgo se equilibra para ambos sexos, debido a la hiperplasia prostática.

La disuria y/o polaquiuria sin fiebre en mujeres sexualmente activas es la forma más frecuente; el examen clínico habitualmente no arroja datos positivos.

Factores predisponentes:

  • Relaciones sexuales frecuentes
  • IU previas
  • Ausencia de micción tras las relaciones sexuales
  • Uso de diafragma y espermicidas por cambios en la flora vaginal

La presencia de síntomas vaginales (flujo, ardor, prurito, etc.) disminuye la posibilidad de infección urinaria. El dolor lumbar, la incontinencia urinaria de reciente comienzo, el dolor suprapúbico y el antecedente de IU previa, incrementa la posibilidad. La instalación suele ser brusca < a 3 días.

Ante la presencia de síntomas urinarios “clásicos”, la posibilidad de IU es mayor al 80% y excede el valor predictivo de las tiras reactivas y del sedimento de orina.

Por tal motivo ante una adecuada anamnesis y presencia de un cuadro clásico, se podría iniciar tratamiento antibiótico sin realizar estudio del sedimento.

La disuria también puede corresponder a infección por Clamydia trachomatis o menos frecuentemente por Gonococco. Cuando la paciente ha tenido una nueva pareja sexual en las últimas semanas con síntomas uretrales y antecedente de infección por transmisión sexual, el diagnóstico de uretritis es más probable.

A pesar de que las cistitis no son infecciones graves, generan importante morbilidad. Forman y col. encontraron que cada episodio de IU origina en promedio 2,4 días de ausentismo laboral y 0,4 días de reposo en cama.

Es mandatario estudiar a la paciente con un urocultivo y una ecografía, con el fin de descartar litiasis, anomalías anatómicas y funcionales; y determinar el agente causal.

Pielonefritis en la mujer: Se presenta generalmente en mujeres de 18 a 40 años, y se considera no complicada cuando no existe obstrucción al flujo urinario o que puedan condicionar un fracaso terapéutico. Puede manifestarse clínicamente con un cuadro que oscila de leve con discreto dolor lumbar y disuria hasta un cuadro de sepsis por bacilos gram negativos. Son características de este cuadro la fiebre con o sin escalofríos, el dolor lumbar y del ángulo costovertebral, el dolor abdominal, las náuseas y los vómitos. El 80% presenta un recuento bacteriano superior a las 100.000 ufc/ml. En más del 95% de los casos se encuentra un único microorganismo.

El diagnóstico se basa en una muestra de urocultivo de chorro medio, ecografía, laboratorio de rutina, y en algunos casos requiere hemocultivos seriados (en el 97,6% los resultados son coincidentes con los urocultivos) y tomografía.

Infección urinaria en la embarazada: Presenta una incidencia del 8%, siendo una de las complicaciones más frecuentes durante la gestación. El mayor riesgo comienza durante la 6ª semana gestacional y tiene su pico máximo entre la 22 a la 24 semana. El 90% desarrollan dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica del embarazo, que, junto con el mayor volumen miccional y la disminución del tono de la vejiga y uréteres, predispone a una mayor estasis urinario y aumento del reflujo vesicoureteral. Cerca del 70% presentan glucosuria y proteinuria contribuyendo a un mayor riesgo de IU.

Las IU no tratadas durante el embarazo se asocian a mayor mortalidad fetal, prematurez y bajo peso.

El microorganismo más frecuente es E Coli, seguido por Klebsiella, enterobacter y próteus mirabilis. Menos frecuentemente se aíslan cocos gram positivos como staphylococcus saprophiticus, y estreptococcus agalactiae.

Formas de manifestaciones clínicas:

  • Bacteriuria asintomática
  • Cistitis
  • Pielonefritis

Infecciones urinarias en mujeres postmenopáusicas: la incidencia varía entre un 10 y un 30% en mujeres. En esta población existe una mayor colonización vaginal con bacilos gram negativos y una mayor incidencia de bacteriuria, que se correlacionan con los cambios que sufre el ambiente vaginal al desaparecer los bacilos previamente preponderantes, la elevación del pH, y en algunas pacientes, incontinencia urinaria, cistocele, residuo post-miccional y pertenecer al grupo ABO no secretor, aumenta la predisposición en forma significativa.

Infecciones urinarias en mujeres mayores o residentes en instituciones geriátricas: Constituyen entre el 20 y 30% de todas las infecciones. En este tipo de instituciones se prescriben entre 4 y 7 cursos de ATB por cada 1000 residentes por día para todas las indicaciones. Se estima que entre un 25 y un 75% de estas prescripciones son inapropiadas. Como factores de riesgo se puede mencionar, cateterismos, incontinencia urinaria, exposición a los antibióticos y alteraciones funcionales.

Infecciones en pacientes con cálculos: Los cálculos pueden estar presentes en pacientes con IU recurrente. Las bacterias colonizan los intersticios de los mismos, y la manipulación durante litotricia o la obstrucción persistente pueden producir infecciones severas. Las IU ocasionadas por organismos productores de ureasa (Proteus, staphylococcus aureus, Klebsialla, Providencia, Pseudominas, Ureaplasma urealyticum, Corynebecterium urealyticum, etc.) son inductoras de la formación de cálculos de estruvita. Estos cálculos son de crecimiento rápido.

Infección Urinaria en Hombres: En hombres jóvenes hasta 50 años, es rara y siempre se considera complicada, constituyendo 5 infecciones por cada 10.000 personas por año. A partir de esa edad existe un incremento secundario al agrandamiento prostático, prostatitis, instrumentación de la vía urinaria, etc.

Si bien la cistitis y la pielonefritis son diagnósticos comunes en ambos sexos, varias formas de IU están asociadas a factores de riesgo exclusivos de los hombres como la obstrucción urinaria de origen prostático, o procedimientos cistourológicos de frecuente utilización en la evaluación de síntomas urinarios.

La historia sexual debe tenerse en cuenta ya que las bacterias productoras de IU en el hombre se correlacionan con las encontradas en flora vaginal. Las prácticas de sexo anal incrementan los riesgos de IU, como así también la práctica de inserción de objetos en la uretra. Los pacientes no circuncidados presentan mayor riesgo de IU. También aumenta la frecuencia de IU, la presencia de HIV.

Se considera bacteriuria significativa a la presencia de > 30.000 UFC/ml de una flora única y predominante. Al igual que las mujeres predominan bacterias gram negativas como E coli responsable de entre 40 y 50% de los episodios. También Proteus, providencia, enterococcus, staphylococus, etc.

Infección urinaria en paciente Diabético: Independientemente de otros factores, la diabetes triplica el riesgo de bacteriuria asintomática y de IU, independientemente de la forma clínica de la diabetes. La IU debe considerarse de por si complicada en este tipo de pacientes. El desarrollo del cuadro clínico en mujeres es precedido por la colonización del epitelio vaginal y del periné por parte del agente causal (Bacilos gram negativos). Desde allí ascienden a la vejiga. Los pacientes con pielonefritis aguda tienen peor pronóstico. La diabetes se asocia a formas más severas de presentación clínica de la IU como pielonefritis xantogranulomatosa y abscesos renales y perirrenales. La pielonefritis y la cistitis enfisematosa es una infección necrotizante que compromete el parénquima renal y tejido perirrenal. Más del 90% ocurren en diabéticos.

Infección urinaria en paciente sondado: Suele ser la causa más frecuente de infección nosocomial (40%) y en 80% están relacionadas con la colocación de sondas para drenaje vesical. Son de difícil prevención. La incidencia de bacteriuria varía entre un 3% y un 10% por día. De los pacientes con bacteriuria, un 10 a 20% presentan síntomas desarrollando una IU, y entre el 1 y 4% desarrollan bacteriuria.

La presencia de bacteriuria significativa, acompañada de piuria y síntomas, se debe considerar como una IU.

Se los divide en dos subtipos: Pacientes con sondaje de corta duración (menos de 30 días) tiene una prevalencia de bacteriuria del 15% y una duración del sondaje con una media de 2 a 4 días. Los gérmenes aislados más frecuentes son: E coli, Klebsiella pneumoniae, P.miravilis, Pseudomonas aeruginosa, estaphylococcus a, y epidermidis, enterococcus y cándida.

Pacientes con sondaje de larga duración (más de 30 días) en pacientes con enfermedades crónicas. La prevalencia de bacteriuria es del 90 al 100% y la duración del sondaje varia de meses a años. Los gérmenes aislados son semejantes, pero agregan, Providencia Stuartii, Morganella Morgagni, Enterococcus y Cándida. Son frecuentes las infecciones polimicrobianas.