Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

Ariel Sánchez

El raquitismo y la osteomalacia son trastornos de la calcificación. En la osteomalacia no se mineraliza normalmente la matriz ósea orgánica (osteoide recientemente formado). En el raquitismo, que afecta a los niños, la placa de crecimiento epifisaria está también comprometida, con defectuosa calcificación del cartílago y engrosamiento y desorganización del mismo.

El término osteomalacia alude a la “blandura” del hueso enfermo, debido a la acumulación de matriz colágena no calcificada. En los niños, cuyo esqueleto en crecimiento debe soportar el peso corporal, se producen las características deformaciones raquíticas. La figura 79-1 muestra esquemáticamente las diferencias principales entre hueso normal, osteoporótico y osteomalácico.

Originalmente las dos entidades del epígrafe se consideraban consecuencia de la falta de vitamina D, pero se ha extendido el uso de sus denominaciones a otras osteopatías metabólicas que en mayor o menor grado recuerdan a la deficiencia de esa vitamina.

Fisiopatología

Normalmente, entre la deposición de matriz colágena neoformada y su mineralización hay una demora de 10 días. La célula

raquit01Fig 1 

responsable del depósito de sales de calcio (primero, fosfato de calcio amorfo, que luego se trasforma en hidroxiapatita cristalina) es el osteoblasto. Este proceso es muy ordenado y tiene lugar en las superficies de osteoformación siempre y cuando sean normales: a) la función celular; b) la composición de la matriz colágena y su tasa de formación; e) las concentraciones de los iones calcio y fosfato inorgánico en el líquido extracelular; y d) el pH local (aproximadamente 7,6). Además, no debe haber una concentración excesiva de inhibidores de la mineralización, como el pirofosfato y los proteoglicanos.

La vitamina D presente en los alimentos y la formada en la piel por acción de los rayos ultravioleta deben sufrir dos trasformaciones importantes antes de ejercer su efecto biológico. La primera es una 25-hidroxilación en el hígado, lo que la trasforma en 25-hidroxivitamina D o calcidiol. Después, éste es hidroxilado en posición 1 por una alfa-hidroxilasa existente en los túbulos renales, con formación de 1,25-dihidroxivitamina D o calcitriol. También en el riñón se forman otros compuestos polares que pueden tener importancia en el proceso de mineralización, como la 24,25-dihidroxivitamina D). El calcitriol es el principal responsable de la absorción intestinal activa de calcio y de fósforo; además su acción sobre la resorción ósea es complementaria a la de la hormona paratiroidea. En su ausencia, pues, tienden a descender los niveles séricos de ambos iones minerales. La hipocalcemia estimula la secreción de PTH (hiperparatiroidismo secundario); ésta acelera el recambio óseo, con aumento de la isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina circulante, y agrava la fosfatemia, por disminuir la resorción tubular de fósforo.

Una adecuada presencia de calciferoles (la vitamina D y sus compuestos derivados) es imprescindible para una función osteoblástica normal, aunque no está muy claro cuál es el mecanismo que falla en los estados carenciales. La visión tradicional es que el típicamente bajo producto Ca x P lleva a la defectuosa deposición del mineral. Quizá la génesis de vesículas citoplasmáticas en osteoblastos y condrocitos –las que, una vez extruidas, son el primer estímulo de la mineralización–, se vea impedida. O bien las células carentes producen una matriz colágena defectuosa. O el trasporte de fósforo a través de la membrana celular está afectado. Lo cierto es que hay un trastorno funcional en los osteoblastos que tiene un correlato histológico: esas células tienen anomalías tintoriales, con menor basófila; su contenido en glucógeno aumenta, mientras disminuye el retículo endoplasmático rugoso. Pero la principal característica microscópica del hueso es la abundancia y el grosor de las bandas osteoides, las que no toman bien la marca con tetraciclina (en sujetos normales a los que se les administra tetraciclina antes de una biopsia ósea, el antibiótico se deposita en el “frente de calcificación” –la zona de unión del hueso recientemente mineralizado con la banda de nuevo osteoide– y puede demostrarse por su intensa fluorescencia). En el raquitismo, la zona de maduración del cartílago de crecimiento muestra cambios notables: aumenta la altura de las columnas celulares, con células apretujadas e irregularmente alineadas. El grosor de la placa epifisaria aumenta, así como su diámetro trasverso, lo cual produce la típica deformidad “en copa” del extremo de los huesos largos.

En la tabla 1 figura una clasificación del raquitismo y la osteomalacia según sus posibles causas. Como puede verse, la lista –aunque incompleta– es larga, y abarca desde causas obvias y conocidas desde hace medio siglo, como la deficiencia nutricional de vitamina D, hasta entidades cuya base molecular recién se devela, como los casos en que la síntesis renal de calcitriol no se lleva a cabo normalmente por defecto de la 1-alfa-hidroxilasa, u otros en que los receptores para calcitriol están ausentes en las células efectoras (vitaminorresistencia).

Síntomas y signos

Es característico el dolor esquelético en los sujetos afectados; puede llegar a ser intenso, y se manifiesta espontáneamente o al ser provocado por la compresión externa. Suele haber debilidad muscular, sobre todo en la raíz de los miembros, e hipotonía. Por supuesto, los huesos afectados se pueden fracturar o sufrir deslizamientos epifisarios (epifisiolisis). Según la edad del enfermo y su estado de desarrollo, serán las deformidades óseas que se manifiesten. Así, la frente olímpica y la blandura de la calota (craneotabes) son propias del raquitismo congénito. El engrosamiento de las uniones condrocostales (a veces reconocible a simple vista; otras, por la palpación) con el característico “rosario costal” se ve en la primera infancia. También en niños se observa el ensanchamiento de las muñecas y, en casos más severos, la incurvación de los huesos largos de los miembros inferiores. Si la enfermedad no es curada tempranamente, puede quedar un enanismo. También en los niños se pueden observar trastornos en la dentición.

La marcha puede ser anormal: en los niños, debido a las deformidades de las piernas; en los adultos por las posturas antálgicas que adoptan los enfermos.

En algunos casos la hipocalcemia llega a ser de suficiente magnitud como para ocasionar tetania manifiesta, pero esto no es lo habitual. Siempre han de buscarse los signos de Chvostek y de Trousseau para poner en evidencia una tetania latente.

El examen neurológico es normal.

Metodología de estudio

El laboratorio muestra la tríada típica de hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperfosfatasemia alcalina, aunque cualquier combinación de estas anomalías bioquímicas es posible en un enfermo determinado. Generalmente, los niveles de PTH sérica están elevados. En laboratorios especializados se pueden dosar el calcidiol y el calcitriol, lo cual permite orientar y precisar el diagnóstico etiológico (tabla 2).

Los cambios radiológicos en el raquitismo son más llamativos a nivel de los cartílagos de crecimiento, que están engrosados, ensanchados, y con cierta turbidez “en vidrio esmerilado” en su aspecto diafisario.

Son evidentes las incurvaciones de las diáfisis. En la osteomalacia suele notarse una disminución de la densidad radiológica y de la trabeculación, con cierto adelgazamiento de las cortezas. En algunos casos, el aspecto es enteramente semejante al de la osteoporosis. Más típica es la presencia de zonas traslúcidas perpendiculares a la superficie del hueso y que miden pocos milímetros o hasta varios centímetros. Son más comunes en el fémur, en la pelvis, en el borde externo de los omóplatos, en el peroné y en los metatarsianos. Se conocen como seudofracturas o zonas de Looser (fig. 2). Cuando se dan varias en un mismo individuo suelen tener distribución simétrica y reciben el nombre de síndrome de Milkman. Se deben a la acumulación de osteoide y de hueso pobremente calcificado, generalmente alrededor de los puntos de presentación de las principales arterias nutricias.

Tabla 1. Causas de raquitismo y osteomalacia

  1. Carencia de vitamina D
    • Dieta deficiente
    • Insuficiente síntesis endógena (poca exposición al sol)
  2. Causas gastrointestinales
    • Gastrectomía parcial o total
    • Enfermedades del intestino delgado con malabsorción
    • Trastornos hepatobiliares (cirrosis, fístula biliar, etc.)
    • Insuficiencia pancreática crónica
  3. Trastornos en el metabolismo de la vitamina D
    • Hereditarios (dependencia de la vitamina D)
    • Adquiridos (uso de anticonvulsivantes, insuficiencia renal crónica, etc.)
  4. Acidosis sistémica crónica (ej.: acidosis tubular distal, ureterosigmoidostomía, uso crónico de acetazolamida, etc.)
  5. Insuficiencia renal crónica
  6. Hipofosfatemia crónica
    • Baja ingestión de fósforo
    • Ingestión crónica excesiva de hidróxido de aluminio
    • Trastornos de la resorción tubular de fósforo: formas adquiridas o hereditarias
  7. Trastornos primitivos de la mineralización
    • Hereditarios (hipofosfatemia)
    • Adquiridos (administración de etidronato bisódico o de fluoruro de sodio)
Tabla 2: Clasificación de la osteomalacia y del raquitismo según el nivel plasmático de los calciferoles

Causas

Calcidiol

Calcitriol

Dietéticas o (deficiencia o malabsorción)

-

- o =

Enfermedad hepática

-

- o =

Insuficiencia renal

= o -

-

Dependencia de vitamina D

=

-

Resistencia a la vitamina D

=

= o +

Calcidiol: 25-hidroxivitamina D; calcitriol: 1,25-dihidroxivitamina D.

Símbolos: (-) disminuido; (=) normal; (+) aumentado.

En síntesis, ante un cuadro de raquitismo o de osteomalacia corresponde obtener una buena anamnesis dietética y medicamentosa, y realizar preguntas relativas al funcionamiento del aparato digestivo. La existencia de casos semejantes en otros miembros de la familia podrá orientar hacia un trastorno hereditario. Es necesario hacer un estudio completo de la función renal incluyendo un urograma excretor. La biopsia ósea confirma la osteopatía metabólica, pero no ilustra sobre el mecanismo causal.

raquit02Fig 2