Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.
Alguna de las imágenes pueden no estar traducidas, serán actualizadas a la brevedad. Disculpe las molestias.

Julio Libman, Astrid M. Libman y Alberto J. Muniagurria

Se designa como hiperaldosteronismo primario al cuadro clínico determinado por la excesiva producción de aldosterona, cuya causa reside en la misma corteza suprarrenal. Esto es diferente de lo que ocurre en el hiperaldosteronismo secundario, donde el estímulo determinante de la producción aumentada de aldosterona es de origen extraadrenal.

Fisiopatología

Los mineralocorticoides, cuyo prototipo en la especie humana es la aldosterona, son esteroides producidos en la zona glomerular de la corteza adrenal, cuya función fundamental es la regulación del metabolismo electrolítico. La secreción de aldosterona es regulada por cuatro mecanismos, de diferente importancia fisiológica, a saber: 1) El sistema renina-angiotensina; 2) el K+ sérico; 3) la ACTH y 4) las prostaglandinas.

1. El principal de ellos está constituido por el sistema renina-angiotensina. Las células yuxtaglomerulares del riñón, sitio de formación de la renina, actúan probablemente como barorreceptores sensibles a los cambios en los gradientes de presión intraluminal, arterial e intersticial, secundarios a cambios en el volumen plasmático efectivo. La secreción de renina es estimulada cuando existe una disminución en la presión de perfusión del aparato yuxtaglomerular. La disminución de la concentración de Na+ del fluido tubular renal a nivel de la mácula densa y el sistema simpático estimulan también la secreción de renina; así el propanolol, una droga -bloqueante, inhibe su secreción en el individuo normal. La renina es una enzima que, liberada en la circulación, actúa sobre el angiotensinógeno o sustrato de renina, una -globulina producida en el hígado, para formar un decapéptido, la angiotensina. Esta es convertida por una enzima en el pulmón en un octapéptido biológicamente activo, la angiotensina II, potente vasoconstrictor y estímulo poderoso para la secreción de aldosterona. La acción vasoconstrictora actúa en forma inmediata para elevar la presión arterial, y la acción estimulante de la producción de aldosterona favorece la retención de Na+, con expansión del volumen extracelular, que tiende a su vez a inhibir la secreción de renina, la generación de angiotensina y la secreción de aldosterona, constituyendo un ejemplo de sistema de retroalimentación negativa de circuito largo.

2. La concentración de K+ es un factor importante en la regulación de la producción de aldosterona, y actúa directamente sobre la corteza adrenal. La secreción de aldosterona disminuye durante la depleción de K+ y se incrementa con la sobrecarga de K+, estimulando uno de los primeros pasos en su biosíntesis. Este es un concepto fisiológico importante, dado que en el hiperaldosteronismo primario la hipokalemia es un hallazgo frecuente, que en circunstancias normales debería, por el contrario, producir una inhibición en la secreción de aldosterona. Más aún, en algunos casos de hiperaldosteronismo primario la hipokalemia puede llegar a disminuir la producción de aldosterona, dificultando el diagnóstico.

3. La ACTH estimula directamente la síntesis y secreción de aldosterona en la especie humana; este efecto es autolimitado a pocos días, quizá porque la ACTH favorece la trasformación de las células de la zona glomerular en células fasciculares, incapaces de formar aldosterona por carecer de 18-hidroxiesteroide-deshidrogenasa, enzima que cataliza el paso final de su síntesis.

4. La aldosterona plasmática aumenta luego de la administración endovenosa de prostaglandinas de la serie A. Estas mediarían la acción estimulante de la hipovolemia y la depleción de Na+.

Las concentraciones plasmáticas de aldosterona tienden a ser más elevadas en horas de la mañana, y son más altas en posición erecta que en la supina. Circula libre en su mayor parte, estando unida en forma poco firme a las proteínas plasmáticas en un 30%. La aldosterona aumenta la reabsorción tubular distal de Na+ y la excreción de K+, H+, Mg y amonio. Aun cuando no es de importancia vital, influye igualmente sobre la concentración de electrólitos en las secreciones salivales, sudoríparas y gastrointestinales. Como consecuencia de la retención de Na+ se produce una expansión en el volumen del fluido extracelular, con aumento del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular. En respuesta a estos cambios, disminuye la producción de renina. A continuación de un período de varios días de retención de Na+ y expansión del volumen intravascular, se estimula la secreción de hormona auricular natriurética y el riñón “escapa” a la acción de retención de Na+, persistiendo el efecto excretor de K+. Luego de un período de balance de Na+ positivo, no se produce más retención renal de dicho ion debido a una disminución apreciable de su reabsorción en la porción proximal del túbulo renal, no influenciada por la aldosterona. Por consiguiente, los pacientes con hiperaldosteronismo primario no presentan edema, mientras que la hipokalemia persistente y una baja actividad de renina del plasma son hallazgos característicos. La hipertensión se asocia con un contenido corporal aumentado de Na+ y una expansión del volumen vascular. La mayor parte de la aldosterona producida es metabolizada en el hígado y los productos metabólicos son excretados por el riñón.

Síntomas y signos

Se han identificado tres tipos de hiperaldosteronismo primario, dos de los cuales son los más frecuentes, comprendiendo más del 95% de los pacientes. El tipo clásico, que presenta las características más definidas, es el adenoma productor de aldosterona, constituyendo el síndrome de Conn. La segunda forma es la hiperplasia nodular bilateral idiopática. El hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides es mucho menos frecuente que los dos anteriores. La continua hipersecreción de aldosterona aumenta el intercambio de Na+ y K+ en el túbulo distal, con retención de Na+, aumento de la volemia e hipertensión arterial. La cefalea es frecuente. El incremento de K+ urinario produce hipokalemia y depleción de K+ celular, causa de la debilidad muscular y fatiga, así como de arritmias cardíacas. Los signos electrocardiográficos de depleción de K+, tales como la aparición de ondas U prominentes y extrasístoles, no son infrecuentes. Igualmente son atribuibles al déficit de K+ la poliuria, por disminución de la capacidad de concentración tubular y asociada frecuentemente a polidipsia, y la alcalosis metabólica con producción de tetania por disminución del Ca++ iónico debido a una mayor unión del mismo a las proteínas.

La hipokalemia disminuye la secreción de insulina por parte de las células  del páncreas y puede ser causa de diabetes o tolerancia disminuida a la glucosa, que se observan en aproximadamente el 50% de los pacientes.

Metodología de estudio

La presencia de hipokalemia asociada a una excreción aumentada de K en orina debe sugerir el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.

Las pruebas más específicas para el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario incluyen:

Cuantificación de la actividad de renina plasmática (ARP), basal y estimulada. Esta prueba no cuantifica directamente los niveles plasmáticos de renina, sino que mide la tasa de formación de angiotensina por acción de la renina presente bajo condiciones controladas de laboratorio. La ARP es baja o no detectable en el hiperaldosteronismo primario, aun en condiciones de estímulo máximo, determinadas por una depleción aguda de volumen inducida por la furosemida o en forma más lenta por restricción dietética de sal. Como estímulo para la determinación de la ARP se sugiere una dieta pobre en Na+ (10 a 20 mEq diarios) durante 5 días, con cuantificación de la ARP al 6º día después de mantener la posición ortostática durante 60 minutos. Puede efectuarse una prueba rápida administrando 80 mg de furosemida orales y manteniendo la posición erecta durante 4 horas. Es importante recordar que el 25% de la población con hipertensión esencial tiene una ARP disminuida sin presentar un hiperaldosteronismo primario. Por otra parte, la medición de la ARP permite diferenciar claramente el hiperaldosteronismo primario del secundario, que se acompaña de una producción aumentada de renina.

Dosaje de aldosterona plasmática por radioinmunoensayo. La disponibilidad de un radioinmunoensayo para determinar la aldosterona plasmática permitió desarrollar una prueba rápida de supresión con solución salina endovenosa. Esta prueba requiere la normalización previa de los niveles de K+ plasmático, y no debe efectuarse si el paciente presenta insuficiencia cardíaca o una hipertensión severa con presión diastólica mayor de 115 mm Hg. La aldosterona plasmática en individuos normales y en la mayoría de los hipertensos, incluyendo aquéllos con hiperaldosteronismo secundario, disminuye rápidamente después de la infusión de 2000 ml de solución salina normal durante 4 horas. La prueba se realiza con el paciente en reposo, y la combinación de la posición supina y la expansión del volumen circulante debe disminuir la aldosterona a menos de 8 ng/dl al finalizar la infusión.

Eliminación urinaria de aldosterona. El hallazgo de una excreción aumentada de aldosterona en presencia de una gran ingesta de Na confirma el diagnóstico de hiperaldosteronismo. La tasa de excreción se mantiene paralela a la de la producción, representando aproximadamente el 10% de la misma. Con una dieta rica en Na+ (> 150 mEq diarios) la excreción de aldosterona debe ser menor de 20 ug en 24 horas. El Na+ urinario debe ser de por lo menos 150 mEq diarios durante el período de prueba.

Estudios para determinar la etiología del hiperaldosteronismo primario.

Tomografía axial computada. Permite localizar adenomas de más de 1 cm de diámetro. La naturaleza no invasiva y la fácil disponibilidad de esta prueba constituyen ventajas evidentes.

Cateterismo de ambas venas suprarrenales y flebografía simultánea a través de la cateterización percutánea transfemoral. En presencia de un adenoma unilateral, los niveles de aldosterona en el lado afectado pueden llegar hasta 15.000 ng/dl. En individuos normales en posición supina los valores oscilan entre 100 y 450 ng/ml. La relación entre ambas venas suprarrenales es más importante que los valores absolutos. La mayor parte de los pacientes con hiperplasia nodular bilateral idiopática tienen aumentos bilaterales con cifras similares. La venografía permite localizar adenomas mayores de 1 cm de diámetro, haciéndolo en las dos terceras partes de los casos, aproximadamente.

Centellograma de adrenales con I131 6-yodometil-19-norcolesterol. Luego de la administración durante 7 días de 0.5 mgs de dexametasona cada 6 horas, la existencia de una captación asimétrica es compatible con la presencia de un adenoma, mientras que la captación bilateral favorece el diagnóstico de hiperplasia.

¿Cuándo debe sospecharse un hiperaldosteronismo primario y qué pasos diagnósticos deben darse? Debe pensarse en un hiperaldosteronismo primario en presencia de hipertensión arterial asociada a una o más de las siguientes manifestaciones: astenia, tetania, poliuria, intolerancia a los hidratos de carbono, hipokalemia, hiperkaliuria absoluta o relativa, eventualmente hipernatremia y alcalosis metabólica. La existencia de una actividad de renina plasmática baja que no responde a los estímulos de depleción de volumen, y de una aldosterona plasmática que no se suprime con la expansión de volumen plasmático confirman el diagnóstico.

La TAC combinada con una centellografía adrenal y/o con la cateterización de las venas adrenales con flebografía simultánea por vía transfemoral permiten diferenciar un adenoma de una hiperplasia nodular idiopática bilateral.