Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

Dr. Julio Libman, Dra Astrid Libman

Es una afección que resulta de la deficiente liberación de hormona antidiurética o arginina-vasopresina (AVP), en respuesta a estímulos fisiológicos, o de una falta de respuesta renal a dicha hormona, que se traducen en una disminución de la capacidad del riñón de conservar agua.

Fisiopatología

En condiciones normales, la concentración de solutos osmóticamente activos en los fluidos orgánicos es mantenida constante entre 285 y 290 mOsm/ kg, no obstante las grandes fluctuaciones en la ingesta de agua y solutos. La excreción renal de agua libre es regulada por acción de una hormona antidiurética, la AVP, sobre el túbulo distal y los conductos colectores del nefrón. Normalmente, la AVP se forma en las células del núcleo supraóptico y en menor proporción del paraventricular, situados en el hipotálamo, y es transportada a lo largo de los axones neuronales unida a una proteína, la neurofisina, hasta las terminales nerviosas del tallo infundibular y la neurohipófisis, desde donde, en respuesta a estímulos adecuados, es liberada a la circulación. Aun cuando la AVP, un octapéptido de peso molecular 1080, en dosis elevadas puede determinar un aumento de la presión arterial, en concentraciones fisiológicas su función básica es promover la antidiuresis. Ejerce su efecto uniéndose a receptores renales en la porción distal del nefrón, generando AMPc, que activa una kinasa proteica ligada a la membrana, aumentando su permeabilidad y produciendo un incremento de la reabsorción pasiva de agua a través de un gradiente osmótico a lo largo del túbulo colector.

La AVP es liberada a la circulación en respuesta a una amplia variedad de estímulos. En condiciones fisiológicas, la osmolaridad plasmática es el principal regulador de su secreción. Neuronas osmorreceptoras son capaces de detectar cambios mínimos en la osmolaridad del plasma y trasformarlos en señales adecuadas al sistema neuro- hipofisario, que incrementa o disminuye la secreción de AVP en respuesta a un ascenso o descenso de la osmolaridad, respectivamente.

Las alteraciones en el volumen intravascular afectan la liberación de AVP; una depleción del volumen plasmático disminuye el umbral para la liberación de AVP; por el contrario, la hipervolemia aumenta el umbral osmolar para su liberación. Receptores de la distensión de los grandes vasos del tórax y en la aurícula izquierda inhiben la secreción de AVP vía impulsos que viajan por el nervio vago. La estimulación de barorreceptores carotídeos por hipotensión arterial resulta en una liberación aumentada de la hormona. El dolor, la emoción y el estrés pueden aumentar la AVP circulante a través de vías no bien definidas. Diversas drogas pueden estimular o inhibir la secreción de AVP, ya sea por acción directa sobre el sistema neurohipofisario o bien afectando el sistema de neurotrasmisores. Estimulan su secreción, por ejemplo, la acetilcolina, la nicotina, la morfina, la vincristina, etc., y la inhiben el etanol, la difenilhidantoína, la atropina, etc. Por otra parte, varios cationes y drogas influyen en su acción periférica. El calcio y el litio inhiben la respuesta de la adenilciclasa a la AVP. La demetilclortetraciclina inhibe la estimulación de la adenilciclasa y la kinasa proteica dependiente del AMPc. Por el contrario, la clorpropamida potencia la acción de la AVP sobre la activación de la adenilciclasa.

La diabetes insípida puede ser causada por una variedad de lesiones hipotalamoneurohipofisarias. Cualquier lesión que involucre el hipotálamo o el tallo infundibular a nivel o por arriba de la eminencia media puede producir este cuadro. Por consiguiente, la diabetes insípida puede ser el resultado de una serie de alteraciones infiltrativas o de la cirugía neurológica en la zona hipotalamoneurohipofisaria. Puede ser completa o incompleta. La destrucción de los núcleos supraópticos o la sección del tracto supraóptico-hipofisario por encima de la eminencia media se asocia con diabetes insípida permanente y completa: lesiones que asientan por debajo de la eminencia media, o la destrucción de la neurohipófisis, suelen producir una diabetes insípida parcial o transitoria.

Los pacientes con diabetes insípida incompleta liberan suficiente AVP como para evitar la aparición de una poliuria severa y habitualmente tienen una diuresis de 3-6 litros/día, con una respuesta disminuida pero no ausente a la privación acuosa. La diabetes insípida puede ser causada por una respuesta renal reducida a la AVP, que se observa en una variedad de alteraciones renales, congénitas o adquiridas, caracterizadas por la insensibilidad del túbulo renal a la AVP; en estos casos la hormona circulante se encuentra en niveles significativamente mayores que los normales.

En este tipo de diabetes insípida, llamada nefrogénica, la anomalía básica reside en la incapacidad de los tubos colectores de aumentar su permeabilidad al agua en respuesta a la hormona antidiurética (HAD). En la forma más común, la diabetes insípida familiar ligada al cromosoma X, existe una mutación en el subtipo V2 de receptores para la HAD. En otros tipos la anomalía reside en el gen de la acuoporina, que produce canales anormales de acuoporina y a la incapacidad de aumentar la permeabilidad al agua en respuesta a la HAD.

En la tabla 63-1 se enumeran las principales etiologías de la diabetes insípida.

Tabla 63-1. Etiología de la Diabetes Insípida

  • Secreción insuficiente de HAD (diabetes insípida central)
    • Primaria
      • Idiopática
      • Hereditaria (dominante o recesiva)
    • Secundaria
      • Postraumática
      • Neurocirugía
      • Tumores
        • Hipofisarios o supraselares
        • Metastásicos (principalmente pulmón y mama)
    • Causas raras
      • Sarcoidosis
      • Histiocitosis
      • Tuberculosis
      • Sífilis
      • Encefalitis
  • Secreción adecuada de HAD (diabetes insípida nefrogénica)
    • a. Diabetes insípida nefrogénica congénita
    • b. Diabetes insipida nefrogénica adquirida
      • Drogas (litio, demetilclortetraciclina, metoxifluorano, etc.)
      • Enfermedad renal crónica
      • Uropatía obstructiva
      • Mieloma múltiple
      • Enfermedad amiloide
      • Hipokalemia
      • Hipercalcemia
      • Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda
      • Anemia de eritrocitos falciformes

Signos y síntomas

La manifestación más importante es la poliuria, que puede alcanzar 10 ó más litros en 24 horas con la consiguiente polidipsia. Este signo aparece en forma súbita. En las formas parciales, la diuresis es menor. Los pacientes tienen una marcada predilección por el agua fría. Si no tienen la posibilidad de ingerir líquidos en cantidad adecuada, los enfermos desarrollan un cuadro grave de deshidratación, con astenia, fiebre, postración, alteraciones psíquicas y muerte. Estas características clínicas se asocian con una osmolaridad plasmática y niveles de Na en aumento.

Metodología de estudio

Comprende el diagnóstico de la diabetes insípida y, hecho éste, la indagación de la causa determinante del cuadro.

Osmolaridad plasmática. Normalmente se mantiene dentro de un rango estrecho que oscila entre 280 y 295 mOsm/kg. El Na es uno de los contribuyentes más importantes de la misma y puede ser utilizado para determinarla mediante la siguiente fórmula, que da una estimación aproximada:

insipid01

Es un cálculo fácil de realizar y se correlaciona bien con la determinación directa de la osmolaridad. Es importante recordar que la sangre debe ser extraída sin torniquete y que la osmolaridad debe determinarse lo más pronto posible para obtener resultados válidos.

Osmolaridad urinaria. Un individuo normal puede diluir la orina hasta aproximadamente 50 a 90 mOsm/kg, y concentrarla hasta 800 a 1500 mOsm/kg. Su determinación aislada no es muy útil si no se evalúa simultáneamente la osmolaridad del plasma.

Prueba de deshidratación. El método clásico para el diagnóstico de diabetes insípida central o neurogénica consiste en la restricción de líquidos seguida de la administración exógena de AVP, método que en general permite identificar a los pacientes con diabetes insípida completa y diferenciarlos de aquéllos con diabetes insípida nefrogénica o polidipsia primaria. La prueba se lleva a cabo restringiendo la ingesta de fluidos hasta que la osmolaridad urinaria medida con intervalos horarios alcanza una meseta, lo cual ocurre habitualmente al cabo de 8 a 10 horas de deprivación líquida, que puede dar como resultado la pérdida del 3 al 5% del peso corporal. Es muy importante enfatizar que se trata de una prueba riesgosa, ya que el paciente con poliuria marcada y restricción acuosa puede desarrollar hipovolemia y colapso vascular, lo cual requiere una observación muy cuidadosa del enfermo.

El protocolo es el siguiente:

  1. El paciente es pesado al comenzar la prueba y luego a intervalos regulares.
  2. Se determinan las osmolaridades plasmática y urinaria.
  3. Se evalúa luego la osmolaridad urinaria cada hora, hasta que alcanza una meseta con un cambio menor de 30 mOsm/kg en dos muestras consecutivas.
  4. Cuando se produce esta meseta se extrae sangre sin torniquete para determinar la osmolaridad plasmática.
  5. Se administra 1 ug subcutáneo de DDAVP [1 - (3-ácido mercaptopropiónico) -8- D - arginina vasopresina], análogo sintético de la HAD.
  6. Se evalúa la osmolaridad plasmática y urinaria a los 30, 60 y 120 minutos después de la inyección.

En individuos normales la osmolaridad urinaria es mayor que la plasmática luego de una deprivación acuosa, y dado que la liberación de AVP es de por sí máxima por la deshidratación, no se producen cambios a continuación de su administración exógena. Así, la osmolaridad urinaria después de la AVP muestra un cambio menor del 9% comparada con la máxima previa a su administración. En circunstancias en que existe una diabetes insípida parcial, aun cuando la osmolaridad urinaria puede estar algo por encima de la plasmática después de la deshidratación, el agregado de AVP exógena puede aumentar aún más la osmolaridad urinaria, entre un 9 y un 50%. Los pacientes con diabetes insípida neurogénica severa demuestran una osmolaridad urinaria mucho menor que la plasmática antes de la inyección de AVP, con un incremento de por lo menos un 50% con posterioridad a la misma. Aquéllos que padecen diabetes insípida nefrogénica no tendrán una concentración urinaria adecuada n el curso de la prueba de deshidratación, y el aumento de la osmolaridad urinaria a continuación de la administración de AVP será nulo o mínimo.

Confirmada la existencia de una diabetes insípida central se darán los pasos necesarios para determinar su etiología, incluyendo una RMN de cerebro, etc. Lo mismo se aplica a los casos de diabetes insípida nefrogénica.