Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

Dra Astrid M. Libman, Dr.Julio Libman

Este síndrome está constituido por una constelación de síntomas y signos que resultan de la secreción continua de hormona antidiurética o arginina-vasopresina (AVP), que es inadecuada ante la presencia de una osmolaridad plasmática baja.

Se caracteriza por un estado de normovolemia con hiponatremia y dilución submáxima de orina debido a una supresión inadecuada de AVP cuya secreción no está regulada por los estímulos osmóticos o de otro tipo.

Fisiopatología

No obstante, la gran variabilidad en la ingesta de agua y solutos, la osmolaridad oscila dentro de límites estrechos entre 282 y 298 mOsm/kg. El mantenimiento de esta constante depende de múltiples factores, que incluyen la función de los osmoreceptores, la producción de AVP y neurofisinas por las neuronas del área paraventricular, la presencia de receptores renales funcionales para la AVP, células tubulares renales capaces de producir acuoporina y el mantenimiento de una osmolaridad adecuada en la médula renal.

La regulación del volumen corporal de agua y de su osmolaridad depende de delicados mecanismos de ajuste en la ingestión y excreción de la misma. La ingestión es controlada por centros de la sed localizados en las porciones anterior y ventromedial del hipotálamo. La excreción renal de agua libre es regulada por acción de la AVP sobre el nefrón distal y los tubos colectores. Puede considerarse a la orina como compuesta por dos partes: una, constituida por el volumen líquido excretado por la acción osmótica de los solutos, tales como el Na y la urea; otra, formada fundamentalmente por agua libre, es decir, el volumen líquido no ligado al efecto de los solutos. Es la capacidad para excretar esta agua libre no dependiente de los solutos la que indica la acción de la AVP sobre el riñón, que es mediada por el AMPc. Los niveles altos de AVP disminuyen el clearance de agua libre, a la inversa, los niveles bajos aumentan la depuración de agua libre. La AVP aumenta la permeabilidad de los túbulos distales al agua, permitiendo su absorción por un gradiente osmótico a medida que la orina pasa a través de la médula renal. El resultado es la producción de una orina hiperosmolar. La AVP, elaborada básicamente en los núcleos supraópticos, pasa por transporte axónico unida a una proteína transportadora, la neurofisina, a las terminaciones nerviosas del tallo infundibular y la neurohipófisis, siendo liberada por las disminuciones del volumen intracelular y fundamentalmente los aumentos de la osmolaridad extracelular. La inhibición de su secreción es producto, en condiciones fisiológicas, del aumento del volumen intracelular y la disminución de la osmolaridad extracelular.

Los ventrículos cardíacos, el arco aórtico y los senos carotídeos tienen receptores de presión que en circunstancias fisiológicas inhiben en forma tónica la liberación de AVP vía nervios vago y glosofaríngeo. Distintas circunstancias de lleno arterial disminuido. Distintas circunstancias de lleno arterial disminuido, tales como hemorragias, disminución de la resistencia vascular sistémica o desarrollo de un tercer espacio, determinan la pérdida de la inhibición tónica y producen retención de agua. No obstante, este sistema es menos sensible que el de los osmoreceptores y necesita para su activación una disminución de aproximadamente el 10% del volumen sanguíneo.

En los túbulos colectores renales la AVP se une a un subtipo V2 de receptores en los tubos colectores y aumenta la concentración de la orina aumentando la permeabilidad de los mismos al agua a través de una familia de canales de agua denominados acuoporinas.

El síndrome de secreción inapropiada de AVP puede presentarse en diferentes circunstancias, que se detallan en la tabla 62-1.

Tabla 62.1. - Etiología del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

  • Producción ectópica de AVP
    • Carcinoma de células en avena del pulmón
    • Carcinomas de páncreas, duodeno, próstata, vejiga
    • Timoma
  • Estrés
    • Traumatismos
    • Cirugía
  • Enfermedades pulmonares no tumorales
    • Tuberculosis
    • Aspergilosis
    • Neumonía
  • Enfermedades del sistema nervioso central
    • Traumatismos craneanos
    • Meningitis
    • Encefalitis
    • Abscesos
    • Tumores
    • Síndrome de Guillain – Barré
    • Hemorragia subaracnoidea
    • Obstrucciones al flujo de líquido cefalorraquídeo
    • Porfiria aguda intermitente
  • Inducido por drogas
    • Clorpropamida
    • Clofibrato
    • Carbamazepina
    • Nicotina
    • Vincristina
  • Idiopático

El carcinoma bronquial de células en avena es el responsable del 80% de los casos del síndrome inducidos por tumores, y en estas circunstancias la hormona es producida por el tejido neoplásico. Se ha identificado igualmente actividad antidiurética en el tejido pulmonar tuberculoso, pero no en el tejido sano o en suspensiones de bacilos de Koch. En la porfiria aguda intermitente se ha demostrado la existencia de pérdida de neuronas hipotalámicas. Las diferentes drogas capaces de inducir este cuadro pueden actuar estimulando la liberación y/o aumentando la sensibilidad renal a la AVP. Excepto en los casos de producción ectópica de AVP, en las demás circunstancias, por acción del trastorno de base o de drogas, las células receptoras hipotalámicas correspondientes se vuelven insensibles a las variaciones de la osmolaridad plasmáticas, segregándose AVP en forma continua, aún en presencia de hipervolemia y de una disminución de la osmolaridad del plasma.

Como consecuencia del exceso de AVP se produce una disminución del clearance de agua libre con mayor reabsorción tubular de agua, incapacidad de excretar orina diluida al máximo e hipo-osmolaridad sérica. La hiponatremia asociada al aumento de la natriuresis estaría mediada, entre otros mecanismos, por el aumento de los niveles de los péptidos atriales natriuréticos. La hiponatremia puede ser discreta y asintomática, o puede ser marcada y acompañarse de signos de intoxicación hídrica, siendo mayores las manifestaciones clínicas cuanto más rápido es el desarrollo del cuadro.

Síntomas y signos

La anorexia, que se acompaña luego de náuseas y vómitos, es el síntoma más precoz. Posteriormente aparecen una serie de manifestaciones relacionadas con disfunción del sistema nervioso central y atribuibles al desarrollo de edema cerebral, tales como cefalea, irritabilidad y cambios en la personalidad. Cuando el Na sérico está por debajo de 125 mEq/l puede haber signo de Babinski, arreflexia tendinosa profunda, debilidad muscular, confusión mental, convulsiones y coma. La severidad de los signos y síntomas depende no sólo del nivel absoluto de Na plasmático, sino también de la rapidez con que se desarrolla la hiponatremia. Es importante enfatizar la falta de edemas y la ausencia de evidencia clínica de hipovolemia y deshidratación. La presencia de signos sugestivos de depleción del volumen extracelular, tales como hipotensión ortostática, disminución de la turgencia de la piel, hemoconcentración o urea elevada, en un paciente con hiponatremia, hace poco probable la existencia de un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Igualmente tienden a excluir este síndrome las manifestaciones de hipervolemia como edema subcutáneo y ascitis.

Metodología de estudio

Comprende dos partes: en primer lugar, determinar su existencia, y en segundo término su etiología.

Osmolaridad plasmática. Existe hipoosmolaridad,

Es necesario excluir la presencia de otras causas potenciales productoras de hipoosmolaridad normovolémica como el hipotiroidismo, la insuficiencia adrenal y el uso de diuréticos.

Sodio plasmático y urea. Se encuentran por debajo de los valores normales.

Sodio urinario. Se halla elevado comparado con la natremia baja, indicando una pérdida renal aumentada.

Osmolaridad urinaria. Existe una orina inapropiadamente concentrada. Esto no significa que la osmolaridad urinaria es siempre mayor que la del plasma, aun cuando generalmente la orina es hipertónica con respecto al mismo. Una orina que no presenta una dilución máxima (50 mOsm/kg) en presencia de hipoosmolaridad plasmática indica claramente una deficiencia en la excreción de agua libre, aun cuando en términos absolutos su osmolaridad sea menor que la del plasma.

Determinación de la AVP en plasma. Se halla aumentada en forma inapropiada en relación con la osmolaridad.

Realizado el diagnóstico del síndrome, corresponde determinar su causa orientando las investigaciones complementarias de acuerdo con el interrogatorio y el cuadro clínico.