Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.
Alguna de las imágenes pueden no estar traducidas, serán actualizadas a la brevedad. Disculpe las molestias.

Astrid M. Libman y Julio Libman

El síndrome de galactorrea y amenorrea es un cuadro clínico caracterizado por alteraciones menstruales, esterilidad y/o galactorrea que se presenta fuera del período de la lactación normal, debido a la producción aumentada de prolactina.

Fisiopatología

La prolactina es una hormona proteica segregada por células eosinófilas de la anterohipófisis. Su secreción aumenta por una variedad de estímulos: estrés, períodos de tensión profunda, ejercicio, hipoglucemia, coito en la mujer y succión del pezón. La respuesta a la estimulación del pezón y la mama requiere una vía neural aferente intacta desde estas estructuras al SNC. Su nivel plasmático varía en el curso del día, con un nadir entre las 10 y 12 horas y un marcado aumento alrededor de 2 horas después de haberse iniciado el sueño.

Las principales funciones de la prolactina son la iniciación y mantenimiento de la lactancia. El desarrollo de la mama femenina normal no lactante depende fundamentalmente del estradiol, que induce el crecimiento, división y elongación de los conductos y la maduración del pezón. El desarrollo de los alvéolos requiere la acción sinérgica de la progesterona y los estrógenos. Para la formación de leche es necesaria la preparación de la mama por estas dos hormonas, la acción permisiva de los glucocorticoides, la GH, la insulina y la tiroxina, y la acción de hormonas lactogénicas específicas, entre ellas la prolactina, que juega un papel crítico en la iniciación y mantenimiento de la lactancia, ya sea normal o inapropiada. En el ser humano la prolactina es necesaria para el desarrollo de la mama, pero por sí sola no es suficiente para su maduración; esto hace que en general los hombres y mujeres con hiperprolactinemia no tengan signos clínicos de agrandamiento mamario. El hecho de que la producción láctea requiera la exposición de la mama a niveles apropiados de estrógenos, hace que una proporción apreciable de mujeres y los varones con hiperprolactinemia no presenten galactorrea. En este sentido, y en cuanto al efecto inhibitorio de la hiperprolactinemia sobre el eje reproductor en ambos sexos, la prolactina parece inhibir la producción de GnRH en el hipotálamo, impidiendo la liberación de LH y FSH, y bloquearía además la esteroidogénesis ovárica.

La prolactina es la única hormona hipofisaria cuya secreción está sometida a un tono predominantemente inhibitorio por parte del hipotálamo, y en tal sentido, la dopamina es el principal inhibidor fisiológico. Esto explica, por una parte, la aparición frecuente de hiperprolactinemia en enfermedades del hipotálamo o en procesos que lesionan el tallo pituitario, y por otra, su producción como resultado de la administración de drogas que afectan la neurotransmisión dopaminérgica. La reserpina, que es un depletor de catecolaminas, la alfa metildopa, que constituye un falso neurotrasmisor, y el haloperidol, la metoclopramida y la clorpromazina, todos antagonistas dopaminérgicos, causan hiperprolactinemia. Los estrógenos, incluyendo la pequeña cantidad presente en los anticonceptivos orales, estimulan la secreción de prolactina. Este efecto estaría relacionado con el aumento de los lactotropos hipofisarios, lo cual explica también el incremento de la prolactina durante el embarazo.

La observación de que la TRH estimula la secreción de prolactina muestra la relación entre esta última hormona y la función tiroidea. En el hipotiroidismo existe una discreta hiperplasia de las células prolactínicas, lo cual explica la asociación de galactorrea e hipofunción tiroidea. Los adenomas hipofisarios se asocian con hiperprolactinemia y galactorrea, ya sea porque el adenoma produce la hormona o bien porque comprime el sistema portal hipotálamo-hipofisario, con disminución de la inhibición dopaminérgica.

La Tabla 61-1 Principales causas de hiperprolactinemia.

  • Fisiológicas
    • Embarazo
    • Lactancia
    • Coito
    • Ejercicio
    • Estrés
  • Enfermedades sistémicas
    • Poliquistosis ovárica
    • Hipotiroidismo
    • Insuficiencia renal crónica
    • Cirrosis
    • Lesiones de la pared torácica
  • Hipotálamo-hipofisarias
    • Tumores hipotalámicos
    • Traumatismos
    • Prolactinomas
    • Acromegalia
    • Macroadenomas (por compresión)
    • Idiopática
  • Drogas
    • Anticonceptivos
    • Neurolépticos
    • Opioides
    • Antidepresivos
    • Antagonistas de los receptores dopaminérgicos
    • Inhibidores de la síntesis de dopamina
    • Antihipertensivos
    • Antihistamínicos H2
    • Estrógenos

Síntomas y signos

La galactorrea puede ser uni o bilateral, espontánea o por expresión de la mama. La quinta parte de las mujeres con adenomas hipofisarios productores de prolactina no presentan galactorrea, lo cual se debe a la deficiencia estrogénica concomitante de estas pacientes. Una proporción relativamente importante de las mujeres con oligohipomenorrea o amenorrea secundaria tienen hiperprolactinemia. Si coexisten galactorrea y alteraciones menstruales se hallará hiperprolactinemia en el 80% de los casos. Una galactorrea con ciclos ovulatorios normales suele asociarse con niveles estadísticamente normales de prolactina; en otros casos de galactorrea con ciclos ovulatorios normales que se asocian con prolactinas elevadas por RIA se ha encontrado una prolactina de alto peso molecular, muy poco activa biológicamente, pero que reacciona en el RIA con el anticuerpo específico. En un número apreciable de pacientes no es posible hallar una causa demostrable de hiperprolactinemia, atribuyéndose ésta a alteraciones funcionales hipotalámicas.

Por otra parte, si se trata de un microadenoma hipofisario no suelen existir los síntomas y signos del síndrome tumoral hipofisario. En este sentido los varones con adenomas prolactínicos presentan, en el momento del diagnóstico, tumores más grandes y niveles más altos de prolactina, quizás porque consultan más tarde al médico por razones psicológicas y/o por el comienzo menos llamativo de las manifestaciones endocrinas (por ej.: impotencia y esterilidad).

En una paciente con galactorrea y/o amenorrea y/o esterilidad, en quien se comprueba hiperprolactinemia, debe interrogarse cuidadosamente sobre la ingesta de drogas y anticonceptivos.

Metodología de estudio

Evaluación endocrina. Prolactina basal. La cuantificación de la prolactina basal es probablemente uno de los mejores métodos para diferencias la hiperprolactinemia tumoral de la funcional. Debido a su secreción pulsátil y a los numerosos factores que pueden influir en sus niveles plasmáticos, es imprescindible obtener tres muestras separadas por intervalos de 30 minutos (pool de prolactina) o bien en el curso de varios días. Los valores normales están por debajo de 25 ng/ml en mujeres y de 20 ng/ml en varones. La mayoría de los pacientes con prolactinas superiores a 100 ng/ml, y prácticamente el 100% con cifras por arriba de 250 ng/ml, tienen adenomas hipofisarios. Si bien una proporción importante de pacientes con concentraciones entre 25 y 100 ng/ml tienen tumores hipofisarios, la mayoría de las hiperprolactinemias funcionales o por medicamentos están comprendidas en este rango.

Dosaje de tiroxina (T4) y tirotrofina (TSH). Deben ser de rutina en todo paciente con hiperprolactinemia, pues las manifestaciones de hipotiroidismo pueden ser muy sutiles y pasar desapercibidas.

Evaluación neuroradiológica. La RMN provee una imagen adecuada del hipotálamo y la hipófisis para determinar la presencia de un microadenoma, macroadenoma o bien otras lesiones a nivel hipotalámico. En general tiende a existir una buena correlación entre el tamaño del adenoma y los niveles de prolactina. La coexistencia de un adenoma de gran tamaño con concentraciones de prolactina no muy aumentadas sugiere que no se trata de un tumor productor de la hormona y que el aumento de ésta es atribuible a compresión del tallo hipofisario.