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A escrita do motivo da consulta e da doença atual no prontuário é parte essencial da prática médica, a elaboração da mesma pode fazer a diferença entre um bom diagnóstico ou um incerto, por isso é necessário compreender e compreender a sua elaboração da graduação.

Motivo da consulta:

O motivo da consulta é, vale a pena a redundância, o fato que motivou o paciente a ir ao médico, pode ser apenas uma ou podem ser várias. Freqüentemente, isso deve ser elucidado. Acontece na prática que os pacientes podem dar informações imprecisas sobre sua enfermidade e o motivo da consulta passar despercebido ou não classificado como tal. Portanto, é útil ao escrever a narração da história ouvir o motivo da consulta, mas sem anotá-lo, para fazê-lo após coletar os dados completos da doença atual e, assim, verificar se o motivo da consulta fornecida pelo paciente concorda com o da doença atual. Um exemplo seria um paciente que apresenta "dor abdominal",

Essa prática de comparar o que o paciente relata com o que é coletado da doença atual é útil, pois a pessoa muitas vezes encontra desculpas para procurar atendimento médico, seja por constrangimento ou por subestimar o que aconteceu. O médico deve criar um ambiente de confiança para que o paciente se sinta confortável e transmita o máximo de informações possível.

A próxima coisa a discutir é o dilema que geralmente surge quando se registra as "palavras do médico ou do paciente". Se a bibliografia sobre este ponto for controlada, nenhum dos dois comportamentos está errado, mas algumas considerações são estabelecidas.

O prontuário médico é construído para uso dos profissionais de saúde. É um banco de dados fundamental da prática médica. É um registro essencial para um serviço consciente e hierárquico. As pessoas treinadas para ler e compreender a narração da história médica são os médicos e pessoal relacionado. A terminologia médica é precisa e expressa ou tenta expressar com precisão a realidade biológica. É baseado na ciência. O uso da linguagem coloquial só é compreendido quando se pretende "mais claro para o povo" no que é expresso. Para usar um exemplo, o paciente narra "Minha perna está adormecendo". Isso pode ser interpretado de diferentes maneiras como causas.

O ordenamento das informações conhecido como História Clínica Orientada para o Problema, possui uma seção denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Análise e Plano) onde você pode escrever na íntegra o que o paciente relata para que na leitura da narrativa qualquer integrante a saúde equipe pode fazer sua interpretação e, assim, tirar suas próprias conclusões.

Em suma, as informações que expressam com fidelidade a realidade devem ser sempre transcritas, e se for necessário usar as palavras do paciente para isso, pode-se usar.

No espaço do motivo da consulta não devem ser escritos todos os sinais e sintomas que o paciente apresenta, mas sim os mais importantes e relevantes, então por exemplo, se o paciente chega com hematêmese e tem dor abdominal, pode ser anotado como motivo da consulta: hematêmese e dor abdominal.

Cuidado especial deve ser tomado na escolha das palavras e terminologia corretas para justificar a consulta. "Excesso de saliva" não é um termo correto. Deve ser escrito Sialorréia ou Hipersialia.

Caso o paciente compareça à consulta com diagnóstico estabelecido que não ofereça dúvidas, deverá ser escrito o motivo da entrevista. Um exemplo disso pode ser o paciente que vem à consulta para um controle pré-cirúrgico. Nesse caso, você pode anotar "Consulta pré-cirúrgica para cirurgia de hérnia umbilical".

Pode acontecer que o motivo da consulta seja impreciso ou não seja um sinal ou sintoma, tais como: acidentes de trânsito, domésticos ou de trabalho, solicitação de internação ou encaminhamento, interconsultas, exacerbações, etc.

Doença atual:

A escrita do espaço atual da doença é o que exige mais dedicação. Assim como em outras seções só devem ser preenchidas com dados objetivos e precisos, é aqui que se deve utilizar as habilidades literárias para se conseguir a melhor redação da foto atual do paciente e que seja interpretada pelos demais membros da equipe de saúde.

Existem diferentes opiniões sobre como escrever a cronologia dos sinais e sintomas do quadro clínico, alguns optam por escrever cronologicamente os fatos desde o início da doença até a chegada do paciente até a consulta atual, outros, pelo contrário, decida escrever em primeiro lugar, os sintomas e sinais incluídos no motivo da consulta, e este é um ponto válido, pois se o motivo da consulta for hematêmese e o paciente apresentar diversos sinais e sintomas há três meses, deve-se ler toda a doença atual até o final onde a hematêmese seria citada. Levando isso em consideração, parece lógico começar por escrever primeiro o motivo da consulta e, uma vez concluída, continuar cronologicamente a partir do início da tabela. Por exemplo:

Motivo da consulta: hematêmese

Doença atual: Paciente do sexo masculino, 53 anos, que comparece ao serviço de guarda hospitalar Centenário por quadro caracterizado por episódio de hematêmese de baixa intensidade, duas horas antes da consulta, refere-se ao almoço 3 horas antes e que foi precedido de náuseas.
Três meses antes do vômito com sangue, o paciente relata dor abdominal de intensidade crescente ao longo dos meses, de natureza ardente e opressora na região epigástrica que se irradia para o hipocôndrio esquerdo e dorso e é aliviada com a ingestão de álcalis ou antiácidos comerciais.
Ele também se refere à distensão abdominal do mesmo tempo de evolução.
Nega febre, diarréia, constipação, disfagia, odinofagia, febre.
Como antecedente da hierarquia, o paciente refere-se a ser bebedor de 1 ½ litro de vinho tinto por dia há mais de 30 anos.

Este exemplo expressa claramente o acima. Hematêmese, que ficaria no início, como em uma notícia, onde o motivo da consulta seria a manchete e a seguir o restante das informações se desenvolveriam sucessivamente

A descrição sucessiva sem classificação seria:

Motivo da consulta: hematêmese

Doença atual: Paciente do sexo masculino, 53 anos, que frequenta o serviço de guarda hospitalar Centenário por quadro caracterizado por dor abdominal de intensidade crescente ao longo dos meses, de caráter ardente e opressor na região epigástrica que se irradia para o hipocôndrio esquerdo e dorso e é aliviado com a ingestão de álcalis ou antiácidos comerciais.
Ele também se refere à distensão abdominal do mesmo tempo de evolução.
O paciente relata que, duas horas antes da consulta, apresentou pequena hematêmese além de referir o almoço 3 horas antes e que foi precedido de náuseas.
Nega febre, diarréia, constipação, disfagia, odinofagia, febre.
Como antecedente da hierarquia, o paciente refere-se a consumir 1 ½ de vinho tinto por dia há mais de 30 anos.

Este outro modelo de interrogação não classifica a dimensão da pintura na narrativa.

Na elaboração da doença atual existem diretrizes que são obrigatórias e outras opcionais. Entre as orientações obrigatórias está a ordem dos eventos, nunca comece a descrever um sintoma, e depois cite um sinal diferente e depois retome o sintoma inicial. Deve ser feito para não complicar a interpretação da pintura.

É opcional o uso de parágrafo separado para descrever determinado sinal e / ou sintoma, para que cada um deles seja bem definido e o entendimento da doença atual seja melhorado.

Os sinais, objetiváveis ​​ao paciente, devem ser especificados com todas as suas características e se houver testemunhas.

Por exemplo: - "Tive febre de 39º C!"

Se escrevermos na história clínica "Paciente refere febre de 39º C", estaríamos garantindo que o paciente teve febre, que pode ser verdadeira ou falsa, por isso se especifica de forma mais precisa perguntando ao paciente se o paciente realmente mediu a temperatura com um termômetro ou você só pensou. Pergunte também se alguém mediu sua temperatura e onde etc.

Diferente seria o caso em que o paciente afirma: - "pensei que estava com febre" ou - "tirei a minha temperatura e deu que estava 37,8ºC"

"(...) O paciente refere-se a um episódio febril de 38,7º C axilar, verificado por termômetro por um amigo farmacêutico, às 15 horas da véspera da consulta (...)"
"(...) febre subjetiva não constatada por termômetro (...) "
" (...) Paciente manifesta episódios recorrentes de febre superior a 38ºC em várias aplicações verificadas por termômetro (...) "
" (...) paciente nega febril episódios sem verificação por termômetro (...) "

É bom não escrever achados do exame físico, para isso há uma seção especial na história médica dedicada a isso. Com o mesmo princípio, nenhum antecedente ou hábito do paciente será especificado no espaço atual da doença, contemplando as seguintes situações:

Se houver uma história ou fato importante no restante da história médica que possa alterar a maneira como o paciente vê a foto, isso deve ser registrado.

No exemplo anterior, destaca-se o hábito de alcoolismo do paciente, uma vez que essa condição pode ser causada por hepatopatia alcoólica e hematêmese por varizes esofágicas, para as quais é oportuno mencioná-lo na doença atual.

Outro caso semelhante seria um paciente com doença respiratória, sendo fumante ativo ou trabalhando com solventes, areia, amianto, etc.

Se o paciente tem úlcera em membro inferior que não cicatriza e se manifesta como diabético, deve ser especificado como antecedente hierárquico, pois aproxima o diagnóstico de doença vascular periférica por diabetes. Se você tem quadro de dor na fossa direita e já fez apendicectomia, da mesma forma que antes um possível quadro hepático e histórico de cirurgia de colecistectomia.

Pelo exposto, devem ser estabelecidos os antecedentes do paciente (positivos) que se considerem necessários e que modifiquem o comportamento diagnóstico, mas em certas ocasiões também pode ser escrito se não estiverem presentes (antecedentes negativos). Como no caso de um paciente que manifesta úlcera em membro inferior e refere-se a NÃO ser diabético, pois mudaria o comportamento diagnóstico ou de uma condição respiratória e ele não tem o hábito de fumar.

Também é útil perguntar ao paciente sobre outros sintomas relacionados à doença atual, no exemplo anterior se houver suspeita de quadro digestivo, pode-se investigar sinais e sintomas que o paciente não reparou e que podem estar relacionados ao aparelho digestivo sistema, por exemplo: disfagia, odinofagia, diarreia, obstipação, etc. sendo estes negativos, são especificados dando mais informações para o diagnóstico diferencial.

Para a escrita da história médica, é necessário um nível de conhecimento da linguagem médica e de sinônimos, a fim de evitar a repetição desnecessária de objetos ou ideias. Para unificar a linguagem, algo semelhante a um modelo pode ser usado como um auxiliar de memória para o aluno, como o seguinte:

“Paciente (sexo) de (idade) que (comparece à consulta / é trazido para a consulta / encaminhado do serviço de / entra na enfermaria) para (uma pintura / por apresentar uma pintura / encaminhamento) etc.

Aqui estão alguns exemplos de títulos de doenças atuais:

> "Paciente do sexo masculino, 59 anos, que comparece à consulta com quadro caracterizado por dispneia de (...)"
> "Paciente do sexo feminino, 81 anos, que é encaminhada ao serviço de guarda do Hospital Centenário para um quadro caracterizado por perda abrupta de consciência com duração de duas horas (...) "
>" Paciente do sexo feminino, 49 anos, encaminhada do serviço de Cardiologia do Hospital Centenário para pós-operatório de angioplastia cardíaca (...) "
>" A Paciente do sexo masculino, 26 anos, idade, em consulta pré-operatória para cirurgia agendada de vesícula biliar (...) "

Existem diferentes conectores para relacionar parágrafos, sinais e sintomas entre si, tais como:

"(...) O paciente refere (...)", "(...) O paciente manifesta (...)", "(...) O paciente acrescenta (...)", "( ...) Adicionado à caixa (...) "," (...) Adicionado à caixa (...) ".

Um exemplo em um prontuário médico seria:

Paciente do sexo masculino, 28 anos, que frequenta o serviço de guarda do Hospital Centenário por quadro caracterizado por escarro enferrujado de 6 horas de evolução precedido de tosse.
O paciente também refere dispneia aos esforços moderados alguns dias após o início, que aumentava com o passar dos dias.
Foi adicionado à tabela episódio febril de 38ºC, verificado por termômetro pelo farmacêutico três dias antes da consulta.
O paciente manifesta sensação de fraqueza e cansaço após a realização de atividades domésticas regulares.
Como antecedente importante, o paciente refere ser tabagista sênior, consumir de um a dois maços de cigarros por dia, desde os 15 anos de idade e internação por pneumotórax espontâneo no último ano.

Há casos em que a escrita do motivo da consulta ou da doença atual é complicada, por exemplo em pacientes feridos, inconscientes, certas deficiências, encaminhamentos, etc.

Em cada caso, você deve perguntar sobre situações específicas que não seriam perguntadas em um histórico médico convencional.

Motivo da consulta : acidente de trânsito

Doença atual : Paciente do sexo masculino, 30 anos, que comparece a consulta por acidente de trânsito em via pública no trevo Santa Fé com a Av. Francia na cidade de Rosário às 19h30 de hoje, em uma motocicleta de baixa cilindrada.
Ele mostra o uso de capacete de segurança regulamentar e não ter consumido drogas ou álcool horas antes do acidente.
O paciente está alerta, orientado no tempo e no espaço, respondendo ao questionamento de forma natural, mas com amnésia retrógrada que o impede de se lembrar do acidente.
Ele também relatou um tumor no joelho direito e dor no tornozelo esquerdo.

 

Motivo da consulta : Queda de altura

Doença atual : Paciente do sexo masculino, 42 anos, encaminhado à guarda do hospital centenário devido a uma queda de altura de aproximadamente 8 metros.
O paciente é trazido por seus colegas de trabalho que referem que o viram desaparecer e cair no vazio, mencionam também que o paciente relatou ter sentido uma cefaleia significativa antes do evento.

 

Motivo da consulta : cirurgia pré-operatória

Doença atual : Paciente do sexo feminino, 61 anos, que comparece ao hospital para internação pré-operatória para cirurgia programada de hérnia umbilical.
Como antecedente hierárquico, o paciente afirma ser alérgico a derivados da penicilina e estar medicado para hipertensão arterial com Lotrial (enalapril) 10mg / dia.

 

Motivo da consulta : acidente de trânsito

Doença atual : Paciente do sexo feminino, com idade aproximada de 20-25 anos, trazida ao serviço da guarda por móbil da polícia em decorrência de acidente de trânsito na rodovia Rosário-Córdoba km 123.
A paciente encontra-se inconsciente e com valor de 3 foi atribuído a ele na escala de Glasgow realizada pelo oficial móvel.
Os detalhes do interrogatório foram fornecidos pelo oficial acompanhante