Juan Carlos Dupont

As leucemias crônicas compreendem um grupo de doenças hematológicas malignas caracterizadas por um aumento no número de leucócitos circulantes, um aumento variável no tamanho do baço e uma alteração variável no número de eritrócitos e plaquetas.

    Tipos de leucemias crônicas
 Leucemia crônica Células características  Baço  Características da população tumoral 
 Mieloide Neutrófilos segmentados e mielócitos maduros  +++  Cromossomo Filadélfia (9; 22) 
 Linfoide Linfócitos maduros  População B, imunoglobulinas de superfície (IgM, IgO) 
 De "células cabeludas" Linfócitos "peludos"  ++  Fosfatase ácida resistente ao tartarato (histoquímica) 

As leucemias crônicas são mais comuns em adultos. A leucemia mieloide crônica (LMC) é rara em crianças e sua incidência aumenta por volta dos 45 anos. A leucemia linfocítica crônica (LLC) é rara antes dos 40 anos e sua incidência aumenta progressivamente com a idade.

Leucemia mielóide crônica

A história natural da LMC pode ser dividida em duas fases claramente distinguíveis: a fase crônica ou estável e a fase blástica.

Normalmente a fase crônica é bem controlada com o tratamento clássico (Bussulfan), que causa remissão hematológica e clínica satisfatória em 80-85% dos casos. Essa remissão dura em média 36 a 46 meses antes de evoluir para uma fase acelerada ou blástica.

O início da fase blástica costuma ser precedido pelo reaparecimento de sintomas gerais (febre, sudorese, emagrecimento, esplenomegalia incontrolável, leucositose) que não responde ao tratamento clássico, acompanhados de anemia. É possível detectar um aumento de granulócitos basofílicos no sangue periférico.

A duração deste estado é variável, entre semanas e meses. Em seguida, um número de blastos que geralmente excede 20-30% aparecem no sangue periférico e na medula óssea. Morfologicamente, em 70-80% dos casos, apresentam características de blastos mieloides ou indiferenciados que muito raramente apresentam blastões de Auer; geralmente são granulares e com expressão altamente variável nas mieloperoxidases (ver Leucemias agudas). Na porcentagem restante, a morfologia é linfoblástica.

Esta última variante está relacionada a uma melhor resposta terapêutica.

A LMC pode ser considerada uma doença invariavelmente fatal que evolui de uma fase estável para uma fase de aceleração ou blástica que geralmente não responde à quimioterapia e é a causa da morte.

Metodologia de estudo (Tabela 54-2)

História e exame físico

A história natural da LMC pode ser dividida em comumente em um adulto jovem com astenia, com duas fases claramente distinguíveis: a crônica ou rexia e, ocasionalmente, com síndrome anêmica estável e a fase blástica, com febre e perda de peso. A característica clínica mais notável é a presença de base palpável, de tamanho moderado a grande, em 70-80% dos casos. Alguns pacientes podem apresentar sangramento na forma de púrpura ou "sangramento fácil".

Teste de sangue periférico

Os achados hematológicos que orientam o diagnóstico são:

  1. Leucocitose que geralmente é da ordem de 200.000 / mm
  2. Pode haver anemia geralmente moderada (9 g Hb%)
  3. As plaquetas podem ser normais em número, diminuídas ou exageradamente altas
  4. A fórmula dos leucócitos mostra uma predominância absoluta de neutrófilos segmentados, mielócitos e até 5-10% de blastos mieloides. 20% dos pacientes são assintomáticos e o diagnóstico é estabelecido por um hemograma de rotina.

Medula óssea estendida.

Mostra uma proliferação de elementos mielóides em todos os estágios maturacionais, que deslocam os setores cryropoiético e megacariocítico. Pode haver um grau variável de fibrose no momento do diagnóstico.

Fosfatase alcalina de leucócitos . É uma enzima leucocitária cuja função específica é desconhecida. Geralmente aumenta com infecções, estresse, tratamento com corticosteroides e doença de Hodgkin. Os leucócitos de pacientes com LMC têm níveis citoquímicos muito baixos a indetectáveis.

Vitamina B 12 . Os níveis são aumentados devido ao aumento da transcobalamina.

Ácido úrico . É regularmente elevado devido ao aumento da renovação celular.

Estudos citogenéticos . Entre 80% e 90% dos pacientes com diagnóstico clínico de LMC apresentam um marcador cromossômico em metáfases obtido na medula óssea. Consiste na quebra (deleções) dos braços longos do cromossomo 22, cujo material genético é “realocado” (translocação) nos braços longos do cromossomo 9. Esse marcador se chama Filadélfia (Ph ') E em geral não desaparece com tratamento. À medida que a doença progride, anomalias como duplicação do isocromossomo Ph '17, tri-sornia de No. 8 e outras são geralmente adicionadas.

Leucemia linfática crônica

A leucemia linfática crônica (LLC) é uma doença caracterizada pela proliferação de linfócitos morfologicamente maduros, que gradualmente invadem o sangue periférico. medula óssea. gânglios linfáticos e baço. Eventualmente, os tecidos extralinfáticos podem ser afetados.

Sintomas e sinais

Pele . De 25 a 50% dos casos podem apresentar infiltração cutânea em algum momento da doença. As lesões podem ser confundidas com psoríase ou micose fungóide. e variam de máculas a lesões nodulares infiltrativas.

Linfadenopatia . Os mediastinais são raros. Já no abdome, estão presentes em mais de 90% dos casos. Este último pode causar obstrução do ducto biliar, intestino ou vasos (síndrome da veia cava inferior).

Fígado . A infiltração hepática pode causar icterícia colestática e aumento de órgãos.

Pulmões . Em estágios avançados e tardios da doença, até 30% dos casos podem apresentar infiltrados pulmonares e / ou derrame pleural. Além disso, devido ao déficit imunológico, as pneumonias lobares de resolução lenta são frequentes.

Suscetibilidade a infecções . A hipogamagIobulinemia, ligada a uma falha na maturação das células produtoras de anticorpos, predispõe a infecções na pele, vias aéreas e trato geniturinário, formação de abcesso e desenvolvimento de herpes zoster e reações generalizadas após vacinações com vírus vivos.

As infecções às vezes são agravadas pela neutropenia.

A doença clínica pode ser precedida por uma anemia hemolítica autoimune de Coombs positiva. Muito menos frequentemente, está associada a lúpus eritematoso, artrite reumatoide ou síndrome de Sjögren.

Síndrome de Ritcher . É o nome dado ao aparecimento de um tumor retroperitoneal maciço com linfoma histiocítico ou de Hodgkin e depleção de linfócitos, que ocorre em aproximadamente 5% dos casos.

       Diagnóstico diferencial
   Esplenomegalia glóbulos vermelhos  Glóbulos brancos Medula óssea  Ph  Fosfatase alcalina de leucócito 
Leucemia mielóide crônica ++  Normal  Muito aumentado Hiperplástico  Alcalino
Metaplasia mieloide  ++  Diminuída  Normal ou ligeiramente aumentado  Fibrótico Ácido  +++ 
Reação leucemóide   Normal  Ligeiramente aumentado  Variável  Ácido ++ 

 

    Diagnóstico diferencial entre leucemia linfocítica crônica e outras síndromes mieloproliferativas
Doença Célula  Esplenomegalia  Proteína monoclonal 
Leucemia linfocítica crônica Linfócito maduro  ++ / +  1-4% (IgM) 
Linfoma linfocítico, estágio IV Linfócitos maduros / intermediários  ++ ou normal  Ocasional (IgG) 
Macroglobulinemia de Waldenstrom Linfócitos e linfoplasmócitos  +++ ou normal  Sempre (IgM) 
Leucemia prolinfocítica Prolinfócitos  ++++ 

 

Estágios da leucemia linfoide crônica
Estágio 0 Linfocitose> 15.000 / mm3 
Estágio I Linfocitose e linfadenopatia
Estágio II Linfocitose e hepatoesplenomegalia 
Estágio III Linfocitose e anemia (Hb <11 g%)
Estágio IV Linfocitose e trombocitopenia <100.000 / mm3

 

Metodologia de estudo

Interrogatório e exame físico . A LLC é uma doença variável em sua apresentação. Em 25% dos casos, o diagnóstico é feito acidentalmente em um hemograma de rotina.

O mais frequente é encontrar pacientes com anemia leve, adenopatia de tamanho moderado e é-plenomegalia que geralmente não ultrapassa 5 cm abaixo do rebordo costal.

Às vezes, há manifestações de sangramento (púrpura, equimoses, hematomas relacionados à trombocitopenia). O início da doença pode ser determinado por infecções como pneumonia ou herpes zoster.

Estudo de sangue periférico . O estudo hematológico geralmente revela uma linfocitose absoluta superior a 15.000 / mm3, encontrando contagens que excedem IOO.OOO / m3 '. A fórmula dos leucócitos é composta quase inteiramente de linfócitos maduros. A anemia (quando presente) é normocítico-normocrônica e, às vezes, quando associada a um teste de Coombs positivo, é microesferocítica. As plaquetas podem estar normais ou às vezes diminuídas.

Medula óssea estendida . Mostra uma substituição da celularidade normal por linfócitos maduros, exigindo para o diagnóstico que excedam 40-50% da celularidade.

Proteínas plasmáticas . 50% dos casos apresentam hipogamaglobulinemia. Entre 1 e 5% dos pacientes têm um componente monoclonal no soro.

Estudos imunológicos . A LLC é principalmente uma doença monoclonal de células B com imunoglobulinas em sua superfície, reconhecíveis como IgM e IgD. Existem casos raros em que o distúrbio envolve células T e é reconhecido por rosetas de eritrócitos ram.