Infecções do trato urinário

Fernando L. Soldano

As infecções do trato urinário são uma causa comum de morbidade e podem causar mortalidade significativa. O diagnóstico e o tratamento cuidadosos levam a uma resolução favorável na maioria dos casos.

Eles compreendem uma grande variedade de entidades clínicas cujo denominador comum é a invasão bacteriana do parênquima renal e / ou suas vias de excreção.

Definições

Infecção urinária : é uma resposta inflamatória do trato urinário à invasão bacteriana, que geralmente está associada a bacteriúria e piúria.

Bacteriúria : É a presença de bactérias na urina, normalmente isenta delas, e que não contaminam a pele, vagina ou prepúcio. A bacteriúria significativa tem uma conotação clínica e é usada para descrever o número de bactérias em um aspirado suprapúbico ou amostra de cateterização. Pode ser sintomático ou assintomático.

Piúria : É a presença de leucócitos na urina e geralmente indica inflamação do epitélio urinário secundária a infecções, tuberculose, cálculos ou câncer.

Pielonefrite aguda : síndrome clínica que se apresenta com calafrios, febre e dor lombar, acompanhada de bacteriúria e piúria.

Pielonefrite crônica : rim retraído com cicatrizes, diagnosticado por evidências morfológicas, radiológicas ou funcionais de doença renal, que pode ser pós-infecciosa.

Cistite : É a inflamação da bexiga. Aplica-se a uma síndrome clínica que geralmente está associada a disúria, frequência, urgência e dor suprapúbica de início súbito.

Uretrite : É a inflamação da uretra. Difícil de diagnosticar em mulheres. É dividida em não complicada, quando ocorre em pacientes com trato urinário estrutural e funcionalmente normal. Complicada, é uma infecção em um paciente com uma anormalidade estrutural ou funcional que aumenta a probabilidade de infecções ou reduz a eficácia do tratamento.

Reinfecção : É uma infecção recorrente por diferentes bactérias de fora do sistema urinário.

Recidiva ou recidiva : É uma ITU recorrente causada pela mesma bactéria originada por um foco que está no sistema urinário, por exemplo, cálculo infectado ou próstata.

Profilaxia antibacteriana : É a prevenção de reinfecções urinárias por meio da administração de antibióticos.

UTIs ambulatoriais : são infecções urinárias em pacientes não hospitalizados, geralmente seus agentes causadores são bactérias fecais comuns (por exemplo, Enterobacteriaceae, enterococcus faecalis ou Staphylococcus epidermidis).

ITU hospitalar: aquela que ocorre em pacientes hospitalizados e é causada por pseudomonas e outras cepas antimicrobianas multirresistentes.

Classificação

As infecções do trato urinário são divididas em quatro categorias: 1. Infecções isoladas, 2. Infecções não resolvidas, 3. Infecções recorrentes ou reinfecções e 4. Persistência bacteriana.

Infecções primárias ou infecções separadas por pelo menos 6 meses uma da outra ocorrem em 25 a 30% das mulheres entre 30 e 40 anos, mas são raras em homens com sistema urinário normal.
O termo não resolvido indica que o tratamento inicial foi inadequado. A causa mais comum disso é porque os microrganismos infectantes são resistentes ao antimicrobiano selecionado para tratar a infecção. Outras causas menos comuns: desenvolvimento de resistência bacteriana, mais de um conhecimento, rápida reinfecção a um germe resistente, uremia, necrose papilar x abuso de analgésicos, cálculo de staghorn, má administração dos medicamentos indicados, etc.
O termo infecções recorrentes do trato urinário se aplica tanto a reinfecções que vêm de fora do sistema urinário quanto à persistência bacteriana em um foco intraurinário. O termo reinfecções ocorre em mais de 95% das infecções em mulheres.
A persistência bacteriana é quando o germe persiste após um certo tempo após a conclusão do esquema terapêutico adequado. Causas: cálculos, prostatite crônica, rim atrófico, duplicação ureteral, corpos estranhos, necrose papilar, etc.

Patogenia

As infecções do trato urinário são o resultado de interações uropatógeno-hospedeiro.

Via de infecção:

Ascendente: a maioria das bactérias entra no sistema urinário a partir do reservatório fecal ascendendo pela uretra até a bexiga e, de lá, pode subir até o rim.
Hematogênica: é raro, mas pode ocorrer em pacientes com bacteremia.
Linfático: Raro, mas pode ocorrer em infecções intestinais ou abscesso retroperitoneal.

Patógenos urinários

Escherichia coli é a causa mais comum de IU, causando 85% das infecções adquiridas na comunidade e 50% das IU hospitalares. Proteus menos frequente, klebsiela, enterobacter, citrobacter, serratia, pseudomonas, s. epidermidis, etc. Tudo isso influenciado pela idade, presença de DBT, cateteres, estado imunológico individual, anomalias congênitas, etc.

Diagnóstico

Um interrogatório completo direcionado ao sistema urinário e sintomas relacionados, como febre, queimação e urgência urinária, disúria, tenesmo, dor lombar ou em qualquer parte do sistema urinário, mal-estar geral, cárie, alterações no cheiro de urina, presença de hematúria, etc., antecedentes como DBT, litíase, cirurgias, malformações, episódios infecciosos anteriores, HIV, etc. também devem ser excluídos.

Após o mesmo, o exame físico não deve ser omitido, pois nos orienta se é uma infecção urinária alta ou baixa, através da punção-percussão e demais manobras de palpação renal, exame dos pontos ureterais, palpação e percussão do bexiga, exame de toque retal em prostatite; como o resto do exame abdominal, que exclui qualquer outro processo que possa ser interpretado como de origem não urinária.

Métodos complementares de estudo são essenciais na suspeita de infecção do trato urinário, a fim de completar a investigação adequada do referido processo infeccioso, não apenas para conhecer o agente causador, mas para afastar problemas anatômicos ou funcionais capazes de impedir a evolução favorável de um determinado processo.

Realizar em cada paciente, antes de iniciar um esquema terapêutico, uma coleta adequada de amostra de urina capaz de isolar o germe. Um estudo ultrassonográfico abrangente do sistema urinário é necessário em todo paciente com suspeita de infecção em qualquer parte do sistema urinário, pois é um método simples, seguro, barato e com alto rendimento diagnóstico. Quando o quadro assim o indicar, devem ser realizados estudos radiológicos como raio X renovável direto e / ou programa de excreção com placa pós-miccional ou possivelmente tomografia computadorizada de abdome e pelve, tudo isso se não forem alérgicos às penicilinas. Ou uma uro-ressonância nuclear magnética, se você for alérgico ao iodo ou devido a um diagnóstico especial.

Uma cistouretrografia miccional se houver suspeita de refluxo uretral ou estenose. Um exame real deve ser usado para avaliação da função renal individual.

Formas de apresentação

Cistite aguda em mulheres : são um motivo frequente de consultas. Aproximadamente 25 a 35% das mulheres entre 20 e 40 anos já tiveram um episódio de IU na vida. A maioria ocorre em mulheres com trato urinário e funcional normais. Durante o primeiro ano de vida, mulheres e homens apresentam risco semelhante de desenvolver IU. A diferença entre os dois sexos aumenta principalmente entre 16 e 35 anos, quando o risco é 40 vezes maior nas mulheres. Após os 60 anos, o risco é equilibrado para ambos os sexos, devido à hiperplasia prostática.

Disúria e / ou frequência sem febre em mulheres sexualmente ativas é a forma mais comum; o exame clínico geralmente não é positivo.

Fatores predisponentes:

Relação sexual frequente
UI anterior
Ausência de urinar após a relação sexual
Uso de diafragma e espermicidas para alterações na flora vaginal

A presença de sintomas vaginais (corrimento, ardor, coceira, etc.) reduz a possibilidade de infecção urinária. Dor lombar, incontinência urinária de início recente, dor suprapúbica e história de IU prévia aumentam a possibilidade. A instalação é geralmente abrupta <3 dias.

Na presença de sintomas urinários “clássicos”, a possibilidade de IU é maior que 80% e ultrapassa o valor preditivo das tiras de teste e do sedimento urinário.

Por isso, com anamnese adequada e presença de quadro clássico, a antibioticoterapia poderia ser iniciada sem estudo de sedimento.

A disúria também pode corresponder à infecção por Chlamydia trachomatis ou, menos frequentemente, Gonococco. Quando a paciente teve um novo parceiro sexual nas últimas semanas com sintomas uretrais e uma história de infecção sexualmente transmissível, o diagnóstico de uretrite é mais provável.

Embora as cistites não sejam infecções graves, elas geram morbidade significativa. Forman et al. constataram que cada episódio de IU causa em média 2,4 dias de afastamento do trabalho e 0,4 dias de repouso no leito.

É obrigatório o estudo do paciente com urocultura e ultrassonografia, a fim de descartar litíase, anormalidades anatômicas e funcionais; e determinar o agente causal.

Pielonefrite em mulheres: geralmente ocorre em mulheres entre 18 e 40 anos de idade e é considerada não complicada quando não há obstrução ao fluxo urinário ou pode levar ao fracasso terapêutico. Pode se manifestar clinicamente com um quadro que varia de leve com lombalgia leve e disúria a um quadro de sepse por bacilos Gram-negativos. As características dessa condição são febre com ou sem calafrios, dor lombar e no ângulo costovertebral, dor abdominal, náuseas e vômitos. 80% têm uma contagem bacteriana superior a 100.000 cfu / ml. Em mais de 95% dos casos, um único microrganismo é encontrado.

O diagnóstico é baseado em uma amostra de urocultura de fluxo médio, ultrassonografia, laboratório de rotina e, em alguns casos, requer hemoculturas seriadas (em 97,6% os resultados são consistentes com culturas de urina) e tomografia.

Infecção urinária em gestantes: Incide em 8%, sendo uma das complicações mais frequentes durante a gravidez. O maior risco começa na 6ª semana de gestação e atinge o pico entre a 22ª e 24ª semana. 90% desenvolvem dilatação ureteral, hidronefrose fisiológica da gravidez, que, juntamente com o aumento do volume miccional e diminuição do tônus vesical e ureteral, predispõe a maior estase urinária e aumento do refluxo vesicoureteral. Cerca de 70% têm glicosúria e proteinúria contribuindo para um aumento do risco de IU.

As ITUs não tratadas durante a gravidez estão associadas a maior mortalidade fetal, prematuridade e baixo peso.

O microrganismo mais comum é E Coli, seguido por Klebsiella, Enterobacter e Protheus mirabilis. Com menos frequência, são isolados cocos gram-positivos, como Staphylococcus saprophiticus e Streptococcus agalactiae.

Formas de manifestações clínicas:

Bacteriúria assintomática
Cistite
Pielonefrite

Infecções do trato urinário em mulheres na pós-menopausa: a incidência varia entre 10 e 30% nas mulheres. Nessa população há maior colonização vaginal por bacilos gram-negativos e maior incidência de bacteriúria, que se correlacionam com as alterações que o ambiente vaginal sofre quando desaparecem os bacilos preponderantes, aumento do pH e, em algumas pacientes, incontinência urinária. a cistocele, resíduo pós-miccional e pertencente ao grupo não secretor ABO, aumenta significativamente a predisposição.

Infecções urinárias em mulheres idosas ou residentes em instituições geriátricas: constituem entre 20 e 30% de todas as infecções. Nestes tipos de instituições, entre 4 e 7 cursos ATB são prescritos por 1000 residentes por dia para todas as indicações. Estima-se que entre 25 e 75% dessas prescrições sejam inadequadas. Como fatores de risco podem ser citados cateterismos, incontinência urinária, exposição a antibióticos e alterações funcionais.

Infecções em pacientes com cálculos: Os cálculos podem estar presentes em pacientes com ITU recorrente. As bactérias colonizam os interstícios e a manipulação durante a litotripsia ou obstrução persistente pode levar a infecções graves. As ITUs causadas por organismos produtores de urease (Proteus, Staphylococcus aureus, Klebsialla, Providencia, Pseudominas, Ureaplasma urealyticum, Corynebecterium urealyticum, etc.) são indutores da formação de cálculos de estruvita. Essas pedras estão crescendo rapidamente.

Infecção urinária em homens: em homens jovens até 50 anos de idade, é rara e sempre considerada complicada, constituindo 5 infecções por 10.000 pessoas por ano. A partir dessa idade ocorre um aumento secundário ao aumento da próstata, prostatite, instrumentação do trato urinário, etc.

Embora a cistite e a pielonefrite sejam diagnósticos comuns em ambos os sexos, várias formas de IU estão associadas a fatores de risco exclusivos do homem, como obstrução urinária de origem prostática ou procedimentos cistourológicos frequentemente usados na avaliação de sintomas urinários.

A história sexual deve ser levada em consideração, uma vez que as bactérias produtoras de IU em homens estão correlacionadas às encontradas na flora vaginal. A relação anal aumenta o risco de IU, assim como a prática de inserir objetos na uretra. Pacientes não circuncidados apresentam maior risco de IU. Também aumenta a frequência da IU, a presença do HIV.

Bacteriúria significativa é considerada a presença de> 30.000 UFC / ml de uma flora única e predominante. Assim como as mulheres, predominam as bactérias gram-negativas, como a E. coli, responsáveis por 40 a 50% dos episódios. Também Proteus, providencia, enterococos, estafilococos, etc.

Infecção urinária em paciente diabético: Independentemente de outros fatores, o diabetes triplica o risco de bacteriúria e IU assintomáticas, independentemente da forma clínica do diabetes. A IU deve ser considerada complicada por si só neste tipo de paciente. O desenvolvimento do quadro clínico na mulher é precedido pela colonização do epitélio vaginal e do períneo pelo agente causador (bacilos gram negativos). De lá, eles sobem para a bexiga. Pacientes com pielonefrite aguda têm pior prognóstico. O diabetes está associado a formas mais graves de apresentação clínica de IU, como pielonefrite xantogranulomatosa e abscessos renais e perirrenais.A pielonefrite e cistite enfisematosa é uma infecção necrosante que envolve o parênquima renal e o tecido perirrenal. Mais de 90% ocorrem em diabéticos.

Infecção urinária em paciente cateterizado: Geralmente é a causa mais frequente de infecção nosocomial (40%) e em 80% está relacionada à colocação de cateteres para drenagem vesical. Eles são difíceis de prevenir. A incidência de bacteriúria varia entre 3% e 10% ao dia. Dos pacientes com bacteriúria, 10-20% apresentam sintomas de desenvolvimento de IU e entre 1 e 4% desenvolvem bacteriúria.

A presença de bacteriúria significativa, acompanhada de piúria e sintomas, deve ser considerada como IU.

Eles são divididos em dois subtipos: Pacientes com cateterismo de curta duração (menos de 30 dias) têm prevalência de bacteriúria de 15% e duração média do cateterismo de 2 a 4 dias. Os germes isolados mais frequentes são: E coli, Klebsiella pneumoniae, P miravilis, Pseudomonas aeruginosa, estafilococos a e epidermidis, enterococos e candida.

Pacientes com cateterismo de longa duração (mais de 30 dias) em pacientes com doenças crônicas. A prevalência de bacteriúria é de 90 a 100% e a duração da sondagem varia de meses a anos. Os germes isolados são semelhantes, mas acrescentam Providencia Stuartii, Morganella Morgagni, Enterococcus e Candida. As infecções polimicrobianas são comuns.